RHUMATISMES

Quels traitements ?            13.09.2007

 


QUESTIONS / RÉPONSES


Arthrose/Arthrite

  1. Quelles sont les causes de l’arthrose ?
  2. Est-ce qu’il y a une cause génétique dans l’arthrose ?
  3. Quels traitements peut-on proposer ?
  4. Pour l’arthrose, faut-il prendre de la chondroïtine seule ou avec du glucosamine ?
  5. Que peut apporter la physiothérapie ?
  6. Si l'arthrose est une maladie chronique, faut-il suivre une physiothérapie jusqu’à la mort ?
  7. Comment peut-on diagnostiquer précocément une arthrose ?
  8. Qu’est-ce que l’arthrite ou la polyarthrite ?
  9. Quelles sont les causes de l'arthrite ?
  10. La polyarthrite touche-t-elle des personnes jeunes et même des enfants ?
  11. Quels sont les médicaments efficaces ?
  12. Qu'est-ce que les traitements biologiques ?
  13. Quels sont les traitements de fond de la polyarthrite ?
  14. Que peut faire le physiothérapeute ?

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Question : 1 - Quelles sont les causes de l’arthrose ?
CKF : Une cause possible de l’arthrose, c’est l’accident, le traumatisme. On se retrouve avec une articulation qui n’est plus absolument parfaite, qui n’est plus intègre et au fil du temps à force de marcher, à force d’avoir ses activités quotidiennes, une partie de cette articulation se retrouve à frotter d’un côté plus que de l’autre et au fil du temps on a une usure du cartilage. On a aussi les arthroses qui sont dues aux problèmes de malformations, aux problèmes d’axe ou aux problèmes de construction au départ. On se retrouve avec des axes des jambes qui sont tout à fait typiques. On parle de genoux varus ou de genoux valgus, les genoux en tonneau ou en X. Et on se retrouve avec une partie de l’articulation sur laquelle il y a plus de pression, donc plus d’usure. Ce sont des problèmes typiquement mécaniques que l’on rencontre relativement fréquemment. On a aussi fréquemment de l’arthrose chez des personnes âgées. Plus on est âgé plus on aura tendance à user ses cartilages ou à avoir usé ses cartilages. C’est quelque chose que tout le monde sait. Et puis il y a aussi une mise à contribution excessive d’une articulation chez un sportif ou chez une personne qui travaille sur un chantier, chez un carreleur, par exemple, qui sera très souvent à genoux et qui risque d’avoir beaucoup plus facilement une arthrose des genoux, ou chez un danseur qui aura plus facilement des arthroses de pieds à cause des positions qui seront beaucoup plus fréquemment utilisées que chez le commun des mortels. Et il y a encore le surpoids. Une personne qui est en surpoids risque plus de développer des arthroses qu’une personne qui n’est pas en surpoids. Si on prend l’exemple de l’articulation de la hanche, quelqu’un qui a 10 kilos de trop par exemple, vu la forme de la hanche, va mettre 30 kilos de plus sur sa hanche. Donc, à chaque pas, au moment où elle sera en appui sur une seule jambe, il y a aura 30 kilos de plus alors que le surpoids est seulement de 10 kilos. Donc, on comprend avec des exemples comme ça que le surpoids est un problème réel dans la pathologie de l’arthrose.
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Question : 2 - Est-ce qu’il y a une cause génétique dans l’arthrose ?
ER : Il y a certaines maladies qui sont génétiques et qui font des arthroses précoces. Il faut s’imaginer que le cartilage qui est cette surface de recouvrement de l’os dans une articulation est constitué de collagène. Ce collagène est une substance qui englobe de l’eau. Et il y a différents types de collagène, à peu près quinze à vingt types différents. Et probablement qu’il y a des constellations de types de collagène qui sont plus friables que d’autres. Donc, des gens développent par exemple une arthrose plus précoce.
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Question : 3 - Quels traitements peut-on proposer ?
ER : Comme l’arthrose est en partie dégénérative, on a essayé depuis longtemps de retarder au maximum ce genre d’évolution défavorable. Ce qui est important d’abord dans l’arthrose, c’est de savoir que ce n’est pas parce qu’on a mal et qu’on a de l’arthrose qu’il faut s’arrêter de bouger. Le cartilage est un tissu qui a besoin d’être mobilisé. Et puis il y a les médicaments. Malheureusement, on n’a pas de médicaments miracles actuellement dans l’arthrose. On a des médicaments qu’on appelle symptomatiques, que tout le monde connaît : des anti-inflammatoires comme l’aspirine, des antalgiques comme le paracétamol. Mais on essaie de développer certains traitements de fonds, par exemple, la chondroïtine. Mais comme on l'a vu l’arthrose se développe extrêmement lentement. Et on n’a pas de marqueur de la destruction ou très peu, et ce sont des marqueurs qui ne sont pas fiables de la destruction du cartilage. Donc, on a de la peine à vérifier l’efficacité d'un traitement. Mais certaines études ont montré qu’il y avait une certaine amélioration, par exemple, avec la chondroïtine. La chondroïtine et le glucosamine étant des produits qu’on essaie de substituer et de donner au cartilage comme si on lui donnait une espèce de "vitamine". Avec un effet qui est modéré, ça c’est sûr, mais probablement que ça dépend aussi à quel moment on le prend. L’autre chose, qu’on a aussi essayé et que plusieurs équipes développent, ce sont des greffes de cartilage. On arrive à cultiver des cellules cartilagineuses, à faire une matrice, mais le problème ensuite est de les implanter. Actuellement on est dans une phase où on peut agir sur la douleur et un peu ralentir la dégénérescence du cartilage. A ce propos on a aussi les injections intra-articulaires de hyalin, qui est aussi une substance nutritive du cartilage. Mais on n’a pas encore trouvé de remède miracle. D’ailleurs il y en a beaucoup dans les journaux. Faites toujours attention, quand vous trouvez des réclames qui vous disent : "Médicament miracle pour l’arthrose". Méfiez-vous toujours !
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Question : 4 - Pour l’arthrose, faut-il prendre de la chondroïtine seule ou avec du glucosamine ?
ER : Il y a eu quelques études qui ont montré d’abord que la chondroïtine avait de l’effet. Puis des fabricants de glucosamine ont fait d’autres études. Mais c’est extrêmement difficile de dire de façon absolue que c’est efficace. Maintenant, on associe la chondroïtine et le glucosamine et c’est vrai que, de nouveau, on n’est absolument pas sûr à long terme que cela ait un effet bénéfique, sauf peut-être dans les arthroses précoces.
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Question : 5 - Que peut apporter la physiothérapie ?
CKF : Dans le cadre de la physiothérapie, ce qu’on fait quand on reçoit une personne qui a de l’arthrose, c'est d'examiner son articulation. On va observer de quelle façon la personne bouge, de quelle façon elle peut fléchir ou tendre son articulation. On va observer où sont situées les douleurs. On va essayer de déterminer pourquoi la personne a des douleurs. Et puis à partir de là, nos possibilités passent par les techniques de base que nous avons en physiothérapie comme le massage, la décontraction, la mobilisation. L’objectif étant toujours de redonner une mobilité fonctionnelle maximum à l’articulation pour que les personnes qui ont une arthrose puissent par exemple marcher en ayant le moins de défauts de marche possible et en ayant le moins de conséquences à long terme d’une limitation articulaire. On voit souvent des personnes qui ont de l’arthrose de la hanche ne pas pouvoir tendre la jambe vers l’arrière. Et on observera la plupart du temps une compensation dans le dos qui va se redresser pour compenser ce manque d’extension. Les gens viendront avec des douleurs de dos et avec un manque d’extension de la hanche. Donc, en cherchant à gagner de l’extension de la hanche, on arrivera à améliorer la mobilité articulaire et en plus on arrivera à diminuer les douleurs lombaires qui sont secondaires au problème de hanche. Les techniques que nous utilisons pour ça sont des techniques essentiellement manuelles. On peut, bien sûr, ajouter dans les cas de douleurs sur des points extrêmement précis de l’électrothérapie. On peut aussi utiliser les moyens physiques comme la chaleur ou le froid. Normalement dans les douleurs aigues on utilisera du froid et dans les douleurs chroniques on utilisera du chaud. Mais certaines personnes préfèrent le froid même en ayant des douleurs chroniques. Et puis, il y a toute la panoplie des autres traitements qui sont pratiqués dans les cabinets de physiothérapie comme les traitements énergétiques ou la fasciathérapie.
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Question : 6 - Si l'arthrose est une maladie chronique, faut-il suivre une physiothérapie jusqu’à la mort ?
CKF : Je pense qu’en physiothérapie si vous arrivez avec un problème de dos, le but du physiothérapeute sera de vous soulager dans un premier temps et dans un deuxième temps ce sera de vous apprendre à vivre avec votre dos en utilisant votre corps de façon adéquate dans la journée. En faisant attention lorsque vous faites certaines choses chez vous, en apprenant à maîtriser votre dos ou en apprenant à ne pas faire des mouvements qui vous font mal lorsque vous vivez dans votre quotidien. Donc vous pourrez très bien faire de la physiothérapie pendant quelque temps, le temps que vous appreniez à vous débrouillez toute seule. L’objectif pour un physiothérapeute c’est que vous puissiez partir dans la nature et que vous n’ayez plus besoin de lui ou le moins souvent possible. Maintenant, c’est clair que parfois on oublie de faire attention, on se fait mal et on retourne chez le physio qui vous réapprend certaines choses que vous avez oubliées. Mais, ce n’est pas parce que vous avez mal au dos que vous devrez faire de la physio toute votre vie. A partir d’un certain moment c’est votre prise en charge personnelle qui va vous aider et qui va vous permettre de vivre avec votre dos.
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Question : 7 - Comment peut-on diagnostiquer précocément une arthrose ?
ER : La grande difficulté c’est le diagnostic précoce et après ce qu’on va proposer. Le diagnostic précoce se ferait idéalement par la résonnance magnétique ou l’IRM que l’on ne peut pas faire à tout le monde parce que c’est un examen coûteux et puis on n’a pas beaucoup de solutions à proposer après. La meilleure des préventions c’est : faites un peu de sport mais pas trop, mangez sainement, ne prenez pas trop de poids. Sans vouloir justement être hyper strict, il faut avoir quand même une vie qui est agréable, pratiquer un sport où on se fait plaisir, mais où il n’y a pas trop de coups. La détection précoce, elle, est très difficile. La douleur est le premier signe. Mais après, si on voulait vraiment faire une détection précoce, on devrait faire des IRM à tout le monde, à toutes les articulations pour dire : "Vous avez de l’arthrose ou pas d’arthrose".
Et encore, on ne sera pas sûr qu’ils aient des douleurs. Il n’y a pas de corrélation entre une image radiologique et la douleur. Il y a des gens qui peuvent avoir une image radiologique catastrophique, une arthrose importante et qui n’ont pas de douleur. Il y a des gens qui ont très peu de signes d’arthrose et qui ont des douleurs. Alors, de nouveau ça dépend de l’inflammation, ça dépend aussi peut-être de l’inquiétude, du stress, de tout un contexte. J’ai quelques amis radiologues que je charrie souvent quand ils disent aux gens quand ils voient la radio de l’articulation : "Qu’est-ce que vous devez avoir mal !" Alors que les gens venaient pour quelques douleurs qui n’étaient pas si importantes que ça. Mais après ils ont vraiment très mal et puis on leur dit : "Avec cette radio il faut vous faire opérer tout de suite". Justement, ce n’est pas la radiographie qui nous donne le temps de l’opération. De nouveau, c’est quelque chose qui doit se construire petit à petit et qui doit tomber au bon moment. Et on n’opère pas une radio, on opère un patient, on opère une situation, et ce n’est pas comme ça qu’il faut le faire.
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Question : 8 - Qu’est-ce que l’arthrite ou la polyarthrite ?
ER : Dans l’arthrose c’est le cartilage qui est touché en premier et dans les arthrites c’est la membrane de l’articulation. Il faut bien vous imaginer que dans une articulation, il y a le cartilage, les os, et autour il y a une membrane qui va sécréter un liquide qui va "huiler" le cartilage. Dans les arthrites c’est cette membrane qui est atteinte en premier et qui va sécréter des produits "toxiques" pour le cartilage et les os et cela va entraîner des modifications et des destructions de l’articulation. C’est une maladie lourde, une maladie qui handicape fortement. Ces patients le matin ont une raideur extrêmement importante. On avait dans un congrès de rhumatologie un modèle avec des mains et des résistances à ces mains. Les rhumatologues pouvaient essayer ça. Et c’était extrêmement impressionnant de voir qu'effectivement ce sont des patients qui doivent faire un effort pour déplier leurs mains, par exemple le matin. Mais je crois que ce qui est extrêmement important c’est la détection précoce. Il faut faire une bonne anamnèse, c’est-à-dire une bonne histoire, essayer de regarder et écouter le patient. Et maintenant on des examens de sang qu’on peut faire rapidement, et qui sont de plus en plus spécifiques. On peut savoir par exemple que ça sera une polyarthrite rhumatoïde qui sera sévère et il faudra à ce moment-là qu’on attaque avec des traitements qui soient efficaces.
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Question : 9 - Quelles sont les causes de l'arthrite ?
ER : Les causes sont difficiles à définir, parce que probablement qu’il n’y a pas une cause unique. De nouveau, on trouve un certain terrain génétique. C’est vrai qu’il y a dans certaines familles des constellations de gens qui vont avoir des arthrites ou des polyarthrites. Il y a aussi une partie probablement liée à l’environnement, on ne sait pas encore. Et il y a la partie neurobiologique, c’est-à-dire l’influence aussi de « l’état d’esprit » sur la santé du corps. On sait par exemple que la polyarthrite intervient souvent après un événement stressant, comme un deuil, un changement de situation, un accouchement. Et probablement qu’il y a plusieurs interactions qui interviennent pour déclencher la maladie. Certaines arthrites peuvent aussi être infectieuses. L'infection peut toucher une articulation, et on a certains virus, ou certaines bactéries qui peuvent déclencher une réaction inflammatoire et toucher plusieurs articulations. La cause est donc souvent multifactorielle, il y a plusieurs facteurs. Et là, on essaie de maîtriser les choses. Mais malheureusement, ce n’est pas comme une pneumonie par exemple, où on sait qu’on a une bactérie. Si quelqu’un a une pneumonie, on arrive à prendre un petit peu de ce qu’il crache, on arrive à le cultiver, on connaît le germe, on donne un antibiotique et la pneumonie est terminée. On n’est pas dans un système comme ça. On est dans un système qui est plus compliqué où il y a plusieurs éléments qui interviennent. La pneumonie c’est "simple". Cela n'a pas été simple pendant longtemps. Avant les antibiotiques on ne savait pas, mais maintenant, c’est vrai qu’on sait qu'une pneumonie après 15 jours c’est bon. Tandis que dans la polyarthrite, il y a plusieurs facteurs, c’est plus compliqué, c’est exactement comme un écheveau de laine. Le problème c’est qu’il faut dénouer l’écheveau, regarder quel fil de laine il y a, lequel va avec l’autre, et quelles sont les interactions entre les choses. On n’est pas dans un système linéaire où il y a une seule cause.
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Question : 10 - La polyarthrite touche-t-elle des personnes jeunes et même des enfants ?
ER : La polyarthrite rhumatoïde est une maladie à prédominance de femmes et de femmes jeunes. C’est pour ça qu’elle doit être dépistée rapidement. Comme corollaire, nous avons dans notre gente masculine la spondylarthrite ankylosante qui est une maladie principalement de l’homme jeune. Il y a des femmes qui en souffrent aussi. Comme il y a des jeunes qui ont aussi des polyarthrites rhumatoïdes. C’est presque à 90% des femmes pour la polyarthrite et l’inverse pour la spondylarthrite. Il faut bien savoir que la spondylarthrite s’exprime par des douleurs de dos et chez des jeunes on banalise. On se dit qu'il a mal au dos comme tout le monde. Le diagnostic de la spondylarthrite prend en moyenne 7 ans dans les pays industrialisés, ce qui est énorme, même si c’est une maladie qui se développe lentement. Mais, si on la prend vite à ce moment-là on peut être plus efficace comme pour la polyarthrite.
Les enfants aussi sont concernés. Heureusement la proportion n’est pas majeure mais il y a des enfants qui déjà à 5, 6, ou 10 ans souffrent d’arthrite juvénile, qui est une maladie chronique. Heureusement pour une partie d’entre eux, cette maladie va s’éteindre mais pour d’autres elle va se transformer en polyarthrite rhumatoïde. Et ça, je crois que c’est extrêmement difficile, notamment pour l’intégration de ces enfants dans leur vie sociale parce qu'un enfant qui a des douleurs articulaires ce n’est pas courant. A la Ligue genevoise contre le rhumatisme on a une consultation de liaison avec l’Hôpital de pédiatrie pour permettre justement à ces enfants de s’intégrer au mieux par exemple dans un milieu scolaire. Parce qu’on leur dit : "Tu as mal aux articulations, pourquoi tu ne joues pas au ballon avec nous?". Et ce sont des enfants qui sont vraiment handicapés.
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Question : 11 - Quels sont les médicaments efficaces ?
ER : Il y a différentes classes de médicaments. Il y a une classe de médicaments qu’on appelle symptomatiques que tout le monde connaît, qui vont couper l’inflammation, des anti-inflammatoires comme la cortisone qui est très décriée mais qui, si on l’utilise bien et assez finement, n’a pas autant d’effets secondaires que ça a été dit. Il y a aussi des médicaments contre la douleur, par exemple le paracétamol, et des anti douleurs qui sont plus forts, utilisés de façon transitoire comme des analogues de la morphine. Ça c’est le traitement symptomatique comme pour l’arthrose. Et de l’autre côté on a le traitement de la cause. Alors la cause on ne la connaît pas très bien. Elle se situe au niveau du système immunitaire et notamment de certains globules blancs, et de leurs interactions qui donnent, ce qu’on appelle des cytokines qui, en cascades, vont créer une inflammation. On a depuis à peu près maintenant 5 ans des nouveaux médicaments, des produits biologiques. Ces produits biologiques sont issus de la recherche sur la cascade de l’inflammation et ils sont efficaces pour bloquer l’inflammation avant qu'elle soit trop forte. Ces « super anti-inflammatoires » sont des médicaments qui ont changé drastiquement le pronostic des patients atteints de polyarthrite, et qui sont très efficaces. Malheureusement de nouveau, il y a toujours une certaine partie des patients qui sont atteints qui échappent à ce genre de traitement.
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Question : 12 - Qu'est-ce que les traitements biologiques ?
ER : Pour les traitements biologiques, je vais essayer de prendre un exemple. Prenez l’exemple de la grippe. Quand vous avez la grippe, à un certain moment votre corps fabrique des anticorps qui vont vous défendre. Dans la polyarthrite rhumatoïde à un certain moment il y a des anticorps qui vont "attaquer" certaines cellules, comme si le corps se détruisait lui-même, et puis à un certain moment cela va créer une réaction inflammatoire. C'est une réaction inflammatoire en cascade, avec en particulier le TNF factor, Tumor Necrosing Factor, contre lequel on va utiliser des anti-TNF. Ce sont des anticorps contre ce TNF, pour empêcher que l’inflammation continue et que la destruction se fasse au niveau articulaire. Il y a encore d'autres sous-classes d’anticorps. Les anti-TNF sont ceux qu’on connaît actuellement le mieux. Il y a tout un tas de choses qui sont en train de se développer. Et ce qu’on appelle les traitements biologiques c’est le fait d'utiliser des anticorps pour bloquer certaines molécules.

Question : 13 - Quels sont les traitements de fond de la polyarthrite ?
ER : Historiquement, on a toujours essayé de donner des traitements qu’on appelle de fonds pour essayer d’empêcher la maladie de se développer. Il y a d'abord eu les injections de sels d’or. L’or avait une certaine efficacité. Et puis, il y a 30 ans on a utilisé un médicament contre le cancer qui est donné normalement pour tuer des cellules d’une autre façon. On l’a prescrit en donnant de beaucoup plus petites doses, en se disant que ce médicament anti-cancéreux pourrait inhiber une partie des lymphocytes T et B, ces globules blancs, qui sécrètent des anticorps qui vont attaquer les articulations. Et c'était déjà un traitement efficace. On l'a appliqué un peu à petits pas, en commençant par 7,5 mg et puis maintenant on sait que l’on peut donner 20-25 mg dans des polyarthrites. C’est un traitement efficace qui est souvent associé aussi aux anti-TNF, les traitements biologiques. Il a des effets secondaires sur le foie et sur les globules blancs. Mais ce sont des effets secondaires qui sont quand même maîtrisables. Il peut donner des aphtes par exemple, ou ce genre de problèmes qui sont bien maîtrisables.
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Question : 14 - Que peut faire le physiothérapeute ?
CKF : Une personne qui a une polyarthrite qui vient en physiothérapie, la première chose que nous allons faire c’est de nous adapter à elle. C’est-à-dire que le jour où elle a mal à l’épaule on travaillera plus sur l’épaule, le jour où elle a mal au pied on travaillera plus sur le pied. Donc, notre traitement est un traitement qui doit absolument prendre en compte ce que la personne nous raconte. Ce sont des personnes avec lesquelles on parle beaucoup. Avec lesquelles, je dirai, on échange beaucoup sur les difficultés, sur ce qui se passe dans leur vie, sur la façon dont elles doivent faire les choses à la maison. Un petit exemple, une personne qui a mal aux mains, si elle n’utilise pas un ouvre-boîte électrique ne pourra jamais ouvrir une boîte. Et en utilisant un ouvre-boîte électrique en plus elle protège ses mains d’un effort excessif qui aurait encore tendance à accentuer ou à augmenter les destructions. Sinon dans notre travail c’est beaucoup de mobilisation douce, chercher à garder la mobilité la meilleure possible, chercher à garder la force des muscles aussi parce qu'un corps qui bouge a besoin de muscles qui ont quand même une certaine force pour pouvoir bouger. Et tous ces traitements aussi favorisent la circulation.

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