TRAITEMENTS

1 .Quel type de psychothérapie contre l'anxiété ?
2. Quels sont les résultats de la thérapie cognitive et comportementale ?
3. L'hypnose peut-elle être une réponse à l'anxiété ?
4. Quels sont les médicaments utilisés contre l'anxiété ?
5. Que penser des médicaments anxiolytiques ?
6. La consommation de cannabis pourrait-elle être une solution à l'anxiété ?
7. Pourquoi vouloir adapter à chacun la même réponse, le même traitement ?
8. Ne devrait-on pas agir aussi sur les causes sociales de l'anxiété ?
9. Le médecin est-il le seul recours quand on est anxieux ?
10 . Que faire face à une personne anxieuse ?

Question : Quel type de psychothérapie contre l'anxiété ?
TH : Jusqu'aux années '80  les psychothérapies freudiennes, c'était la voie royale. Freud partait de l'idée qu'il y avait des désirs ou des pulsions, par exemple des pulsions agressives, ou bien des désirs sexuels, le fameux complexe d'Odipe par exemple, avec l'inceste qui implique la répression de l'inceste par la société . Malheureusement on a trop insisté sur la sexualité, alors que Freud n'avait pas parlé que de la sexualité, il avait parlé des instincts de mort, des pulsions agressives. puis il avait aussi évoqué qu'il y avait une base biologique à l'anxiété, parce qu'il était neurologue au départ. Mais ses disciples ont surtout utilisé ce modèle névrotique. Qu'est-ce que ça veut dire névrotique ? Ca veut dire : il y a une pulsion, un désir ou une envie et celle-ci est réprimée par un interdit et c'est de cette lutte que va résulter la névrose, par exemple la névrose d'angoisse comme il avait appelé l'anxiété. Il donnait d'ailleurs une image qui pourrait beaucoup plaire à nous autres Genevois. C'est l'image de l'escalade : il a comparé l'anxiété à un gardien qui est là sur les remparts et qui va sonner le tocsin lorsque des pulsions indésirables qui sont hors du château vont essayer d'escalader les remparts. Le château étant le conscient, et tout ce qui est refoulé dans l'inconscient ne doit pas le franchir et donc, si ces idées, si ces pulsions venaient à le franchir, on sonne le tocsin et l'anxiété se déclenche. A ce moment-là l'approche psychanalytique consiste à aller voir qu'est-ce qu'on a comme interdits, qu'est-ce qui est tellement indésirable, et comment trouver un aménagement pour ouvrir le pont-levis et laisser entrer ces pulsions. Le problème c'est que c'est très long, parce que le sujet lui-même ne sait pas de quoi il s'agit. Personne ne se souvient qu'il a désiré maman et qu'il a voulu tuer papa pour convoler en injustes noces. Woody Allen prétend le savoir après 25 ans de psychanalyse mais personne ne le sait au départ. La psychanalyse essaie en quelque sorte d'éclairer la cave de l'inconscient et de dire : mais vous voyez il n'y a plus de quoi avoir tellement peur, et à ce moment-là certaines anxiétés se calment. Ce modèle reste tout à fait valable, mais il n'explique pas toutes les anxiétés. En tous cas il n'explique pas le trouble obsessionnel compulsif. Il n'explique pas la phobie sociale car le plus souvent les phobies sociales sont des expériences acquises, apprises dont le sujet se souvient très bien. En d'autres termes, le patient a de bonnes raisons  absolues. Et donc il s'agit de voir avec lui qu'est-ce qui lui fait peur au niveau cognitif et ça c'est l'autre courant de la thérapie, c'est la thérapie cognitivo-comportementale : vous craignez les foules on va vous exposer aux foules, vous craignez les hauteurs, vous allez vous exposer aux hauteurs. Mais pour pouvoir s'exposer il faut d'abord réviser un peu ces idées parce que si vous croyez que vous allez mourir en montant dans un ascenseur parce que vous êtes claustrophobe ou en prenant une télécabine parce que vous êtes acrophobe ou en confrontant une foule parce que vous êtes phobique social, eh bien vous n'allez jamais le faire. Donc, en fait, le patient a déjà trouvé le remède-maison, si vous voulez, qui est l'évitement. Et la thérapie consiste à lui dire que l'évitement c'est payant à court terme mais que ça entretient la maladie parce que ça ne vous donne pas l'occasion de découvrir que ce n'est pas aussi dangereux que vous le craignez. Donc c'est l'exposition qui est le remède. L'exposition est coûteuse, c'est la voie étroite mais c'est celle qui va vous permettre de guérir. Moi je leur dis souvent, l'évitement c'est un peu comme si vous grattiez une lésion, un eczéma. Si ça vous dérange vous grattez, c'est vrai que ça soulage mais ça entretient l'eczéma. Si vous vous empêchez de gratter, si vous vous empêchez d'éviter ça permet à la peau de guérir. Donc si vous vous empêchez de fuir les situations qui vous font peur vous allez y aller progressivement, ça c'est une notion qui est importante dans les thérapies comportementales parce qu'on inverse le comportement. Donc on les envoie, mais on établit d'abord une liste des situations qui sont anxiogènes et on fait une hiérarchie, et ce qui paraît vraiment redoutable est mis en dernier. On prend des situations un peu gênantes mais pas trop et on convient de séance en séance d'aller s'exposer. C'est en quelque sorte une désensibilisation, comme on le fait pour l'allergie. Au fond c'est un dialogue assez socratique. Socrate discutait avec ses disciples en disant, mais au fond quelles preuves avez-vous de ce que vous avancez? Moi je ne sais pas, il partait de l'idée qu'il ne savait pas et qu'il essayait de faire découvrir est- ce que c'est vrai, est-ce que c'est vraiment vrai ou est-ce qu'il pourrait y avoir une autre explication, . . Donc on peut discuter est-ce que c'est vrai, quelles preuves avez-vous que les gens vous regardent de travers ? Quelles preuves auriez-vous du contraire, etc. ? Et une fois qu'on a révisé les manières d'appréhender la situation, on peut les envoyer sur le terrain, pour s'exposer à la situation, armé ou pas du médicament, parce qu'un médicament antidépresseur peut aussi beaucoup aider en ralentissant le déclenchement de cette réaction de panique ou de phobie et donc ça peut les encourager au début du traitement  pour aller s'exposer.

Question : Quels sont les résultats de la thérapie cognitive et comportementale ?
TH : Ca marche dans 2/3 des cas bien et dans le 1/3 qui reste il peut y avoir une amélioration mais pas une guérison ou une résistance, c'est-à-dire qu'il ne répond pas du tout. Mais dans 2/3 des cas ça marche bien. Les psychanalystes disaient qu'au fond les thérapeutes cognitivo-comportementalistes ne faisaient que soigner la surface, parce qu'en fait on n'a pas fait le nettoyage du fond etc. Et donc si on ne soigne que la surface, ça va resurgir tôt ou tard sous une autre forme. C'est de nouveau un raisonnement très élégant mais l'évolution clinique ne le démontre pas. Les gens se soignent bien, même s'il faut parfois des séances de maintenance. On fait une thérapie, mais ensuite il faut parfois revenir refaire quelques séances pour se garder en forme. On a l'impression qu'on n'efface jamais la trace, jamais. Ceux qui ont été marqués par quelque chose ne vont jamais oublier ce qui s'est passé, ils vont toujours rester quelque part symptomatiques. Ils connaissent leur fragilité. Par exemple, on réussira à faire passer quelqu'un de la phobie sociale vers la réserve, la timidité. Les timides sont en fait des gens succulents surtout en cette époque d'esbroufe.

DR : On a oublié que vivre c'est avoir peur, c'est être fragile et avoir des bonnes trouilles, c'est ne pas savoir, c'est n'avoir aucune réponse, c'est être complètement désemparé, complètement désarmé et du coup d'avoir besoin de son voisin de pallier, d'avoir besoin d'aller chez le commerçant parce que on a besoin de se faire rassurer par le commerçant qui nous dit : Ouais, ouais, si, si, la baguette est toujours à ce prix-là. C'est aussi ça vivre. Et trouver des réponses individuelles par des thérapies c'est important mais si en même temps tout le reste n'est pas participant, je trouve qu'on fabriquera, notre société fabriquera sans arrêt des anxieux. On va devenir des névrosés, parce qu'on ne peut plus avoir la communauté comme appui  pour aller mieux. Et là je trouve qu'il y a un problème qui nous est posé. Alors je ne dis pas que les réponses des thérapies sont mauvaises, au contraire elles aident les personnes à aller mieux, mais ça ne suffit pas. Dans d'autres cultures, il y a d'autres réponses. Il y a des réponses collectives qui apportent aussi un mieux-être et je trouve que là on a peut-être quelque chose à se rappeler.

Question : L'hypnose peut-elle être une réponse à l'anxiété ?
TH : Je ne suis pas un spécialiste de l'hypnose, il y a des gens qui répondraient beaucoup mieux que moi à cette question mais, oui, l'hypnose peut être une réponse à l'anxiété et donc elle est efficace. L'hypnose est peut-être utile par les suggestions que l'on peut faire au patient dans un état où il est particulièrement réceptif. Dans l'hypnose on se met dans un état de relaxation assez profond et cet état de conscience un peu crépusculaire ouvre l'esprit. Le patient se met lui-même dans cet état. Celui qui ne veut pas s'y mettre n'y arrivera pas. Mais s'il entre dans cet état, à ce moment là, le thérapeute peut lui donner des suggestions par rapport à la situation anxiogène "tout va bien". Ca marche dans des situations bien précises, par exemple si, à chaque fois qu'on est dans un supermarché on déclenche des attaques de panique, on peut faire des suggestions telles que : «quand vous êtes dans un supermarché vous serez bien, etc. »,... et ensuite on ramène la conscience à un niveau de vigilance normale et ces recommandations restent quelque part inscrites dans le cerveau et servent de frein,  intellectuel, pour arrêter les choses.

Question : Quels sont les médicaments utilisés contre l'anxiété ?
TH : Les médicaments préconisés aujourd'hui en première intention sont les antidépresseurs, qui agissent sur la sérotonine qui est un messager chimique impliqué dans le circuit justement de fuite et de combat, etc. Alors le déclenchement de cette réaction peut être ralenti lorsque le seuil de déclenchement est devenu trop bas, et on peut rehausser le seuil en rehaussant le niveau de sérotonine dans le cerveau parce que ce comportement de fuite et de combat fonctionne avec la sérotonine, ou dysfonctionne par manque de sérotonine. Donc en augmentant ce messager chimique on renforce en quelque sorte le frein. Si je peux employer cette métaphore, les anxieux sont des personnes qui ont en quelque sorte un accélérateur trop sensible et des freins trop faibles et on va essayer de diminuer un petit peu la sensibilité de l'accélérateur puis renforcer le frein.

Ces médicaments qui agissent sur la sérotonine ont ceci en plus d'intéressant : si on donne un tranquillisant à n'importe qui, il a un effet tranquillisant donc s'il n'est pas anxieux il éprouvera en tous cas une certaine sédation, ça le calmera. Si on donne un médicament qui agit sur la sérotonine à des gens qui ne sont pas anxieux ça ne crée que des effets secondaires, parce qu'il y a des effets indésirables, surtout au début du traitement : des nausées, des tremblements, des maux de tête et aussi des troubles sexuels. Il y a tout un cortège d'effets secondaires, mais heureusement, tout le monde ne les a pas, certains les font tous, d'autres n'en font que quelques-uns, certains de manière prolongée, d'autres ne les font que passagèrement. La plupart des effets secondaires d'ailleurs sont passagers, mais je ne voudrais pas trop insister sur les effets secondaires, je voulais parler des effets bénéfiques, les effets primaires. Ce qu'il y a d'intéressant, c'est que, par exemple, si on donne ces médicaments à des personnes qui ne sont pas dépressives ou qui ne sont pas anxieuses, ils n'auront pas d'effet euphorisant ou tranquillisant. En somme, ces médicaments ressemblent un peu à l'aspirine par rapport au bien-être. Si vous donnez de l'aspirine à quelqu'un qui n'a pas de fièvre, il ne va pas se sentir mieux. Cela va peut-être lui donner quelques brûlures à l'estomac, mais ça ne va pas lui baisser sa température qui n'est pas élevée, donc il ne va pas se sentir mieux. Et agir sur la sérotonine chez quelqu'un qui n'a pas un dérèglement de la sérotonine ne le fait pas se sentir mieux. C'est ça qui nous a interpellés dans cette nouvelle classe de médicaments. C'est qu'au fond ça a donné à penser que ça réparait quelque chose qui a été déréglé soit avec une base génétique soit avec une base d'apprentissage et qui a été entretenu par tous ces moments d'alerte etc. On a trop musclé ces réactions de peur, mais on n'a pas assez développé les réactions de rationalité, de freinage de cette peur, etc. Donc, tout ceci, forcément va finir dans les neurones parce que nous n'avons pas une auréole autour de la tête, c'est dans le cerveau que les choses se passent... Donc finalement on est dans les neurones et à force d'entretenir ces états anxieux, on finit par dérégler quelque chose. Et donc les médicaments sans réparer tout, j'aimerais dire qu'ils réparent quand même quelque chose.

Question : Que penser des médicaments anxiolytiques ?
TH : Les anxiolytiques sont une des réponses pharmaco-thérapeutiques à l'anxiété. Aujourd'hui ce n'est plus le traitement de première intention, parce que les anxiolytiques, par exemple les tranquillisants, ne soignent que les symptômes. Ils n'agissent pas sur la cause. On y a recours cependant lorsqu'on veut  obtenir un effet rapide, parce qu'ils ont cet avantage d'agir immédiatement. Mais ils ont un grand potentiel d'accoutumance et on risque à ce moment là de devoir augmenter les doses continuellement pour obtenir un effet. C'est un risque qui n'apparaît pas chez tous les patients, mais qu'on ne peut pas le déterminer à l'avance. Il apparaît lors d'un usage régulier, surtout à des doses importantes, or, souvent, pour des troubles paniques, il faut des doses importantes. Dans l'anxiété sociale, il semble que les tranquillisants ne sont pas du tout utiles. Mais ils peuvent calmer des manifestations périphériques, par exemple les mains moites.

Question : La consommation de cannabis pourrait-elle être une solution à l'anxiété ?
YB : La question est loin d'être stupide, le cannabis comme l'alcool peuvent avoir certaines propriétés pharmacologiques, comme ils peuvent être de faux médicaments anxiolytiques. Néanmoins je ne les recommanderais pas comme traitement, ni l'un, ni l'autre. Mais l'alcool fait encore chez nous beaucoup plus de ravages que le cannabis parce qu'il a le même effet que les anxiolytiques pharmaceutiques. C'est un effet d'accoutumance qui obligera à augmenter les doses. Donc, je dirais que cela va être un faux traitement qui va durer une courte période et après il viendra une dépendance et il faudra augmenter les doses pour être dans un état acceptable mais pendant ce temps là, la santé de la personne va se dégrader.

Question : Pourquoi vouloir adapter à chacun la même réponse, le même traitement ?
TH : Les classifications psychiatriques sont un peu réductionnistes. En fait on essaie de ramener les choses à un canevas pour développer un langage commun. Autrement on ne peut pas communiquer entre nous, on ne peut pas s'expliquer et on ne peut pas faire progresser  les connaissances, si on ne compare pas ce qui est comparable. Mais  réduire un être humain avec toute sa complexité émotionnelle à une étiquette, un diagnostic de tac, de toc ou autre, ou de tic, ce n'est pas éthique et puis c'est réductionniste. Mais il y a beaucoup plus que le diagnostic. Il faut concevoir le diagnostic comme un échafaudage pour réparer la maison, on ne le laisse pas quand on a réparé, on enlève le diagnostic. La personne bénéficie d'être passée par un diagnostic, mais ce n'est pas une chose que l'on porte à vie.

Question : Ne devrait-on pas agir aussi sur les causes sociales de l'anxiété ?
TH : En fait la réponse biologique à elle seule peut aider certains mais pas tout le monde. Ce serait dommage de ne pas apprendre quelque chose pendant la période où le médicament a procuré l'accalmie. Et c'est là qu'en fait la réponse psychothérapeutique va venir aider à intégrer ce nouveau style de vie, cette nouvelle manière d'être, qui au début n'est pas reconnue par les patients. Certains vous disent d'accord, je n'ai plus mon anxiété mais moi je ne me reconnais plus, ce n'est pas moi. Alors on essaie de leur apprendre à ce moment là une nouvelle manière d'être qui est plus sereine, plus tranquille, plus détachée, moins dramatisante. C'est le propre de l'homme que de réfléchir. L'animal a peur, mais l'homme est anxieux parce qu'il réfléchit sur sa peur. Donc si on lui apprend à réfléchir, et ça c'est la psychothérapie, on a à ce moment là une réponse biologique et psychologique, et c'est là que le dernier terme doit venir, même si c'est un terme bateau aujourd'hui, le biopsychosocial. Mais c'est vrai qu'aujourd'hui, réparer les causes c'est biopsychosocial. Donc le social ce serait de réparer aussi ces messages de la société qui oblige les gens à performer, à être beaux, être bronzés, être souriants, avoir les dents blanches et avoir un gros revenu, à être des miss et être minces. Et tout ceci immédiatement et sans efforts parce que sinon on est nuls. Avec ce message là, bien sûr que beaucoup de gens vont se sentir anxieux. Donc il faut aussi demander aux magazines de publier des photos de mannequins un peu plus corpulents, de demander aux banques de demander un peu moins de chiffre d'affaires à leurs gestionnaires de fortune, etc.,...

DR : Je voudrais dire aussi parce que ça me semble important. J'ai accompagné des personnes jeunes atteintes dans leur santé avec une maladie mortelle comme le sida. Ces personnes qui étaient gravement malades parfois physiquement et aussi psychiquement se retrouvaient face à un dilemme qui était qu'elles allaient mourir alors qu'elles étaient jeunes et qu'elles auraient dû faire des projets de vie. C'est très anxiogène ! Et donc c'était un défi de se dire, qu'est-ce qu'on fait dans ces cas-là ? Il n'y a pas de réponse, parce qu'encore une fois par rapport à ces personnes leur dire que non ce n'est pas vrai elles n'allaient pas mourir, c'était faux, c'était un mensonge. Mais rester dans l'idée, oui tu vas mourir, oui t'as le sida, c'était tout aussi faux parce que l'enjeu n'était pas là. Et parfois, accepter que la maladie qu'on a, on l'a et qu'on ne peut rien faire pour qu'on ne l'ait plus, mais qu'on peut trouver des moyens pour l'apprivoiser et se reposer des questions. Qu'est-ce que j'ai envie de vivre ? Qu'est-ce qui est important ? Et j'ai beaucoup appris des personnes que j'ai accompagnées avec ces questions qu'elles posaient.

D'accord je sais que je meurs demain ou après-demain et du coup qu'est-ce que j'ai envie de vivre ? Alors peut-être que j'ai envie d'être couché et puis de ne plus bouger de mon lit, peut-être que c'est ça que j'ai envie de vivre parce que le reste je ne peux pas, parce que je sais que je meurs. Je trouve que c'est aussi important de pouvoir trouver des espaces où on ose se poser ces questions et où on ose se dire : «Je ne peux pas enlever ça, je suis malade, ou je ne suis pas bien, mais qu'est-ce que j'ai envie de vivre là-dedans et est-ce que je peux vivre quelque chose ? »  Et il ne faut pas là, pour le coup, mettre ces questions de côté. Il faut aussi se les coltiner en sachant que peut-être on aura pas une réponse facile ou qu'on aura pas une réponse vraie pour toujours et que la réponse peut-être le lendemain sera différente. J'ai vraiment beaucoup de témoignages de personnes qui m'ont dit, moi j'ai envie de voir fleurir ma rose. C'est ça que t'as envie de faire ? Tu vas mourir demain et la seule chose dont tu aies envie, c'est de voir fleurir ta rose ? Et après tout, pourquoi pas ? Pourquoi, moi, je dirais que ce n'est pas ça qui est performant ? Que si on veut vivre, il y a quelque chose de plus important que de voir fleurir une rose ? Non. La réponse appartient à la personne, en fonction de ce qu'elle va trouver dans son entourage. Mais il faut poser la question et ne pas avoir peur. Et il ne faut pas se demander : «est-ce que je vais guérir ? », quand on sait qu'on arrivera peut-être pas à guérir. Ne pas fermer la porte mais en tous cas pour le moment je ne peux pas guérir. Alors qu'est-ce que je fais pour vivre ? Et je trouve que là il faut vraiment oser se les poser ces questions.

Question : Le médecin est-il le seul recours quand on est anxieux ?
DR : C'est assez révélateur de notre société : quand on est mal, quand on ne se sent pas bien, quand on panique, quand on a peur, quand on se sent envahi par l'émotion, on va chez le médecin. Et le médecin n'est pas toujours adapté parce qu'il n'est pas formé pour faire face à cette surcharge d'émotionnel liée à l'anxiété. Ce n'est pas une critique, c'est simplement un constat. Est-ce toujours une réponse médicale qui est nécessaire ? L'anxiété  peut devenir un trouble qui peut conduire à une maladie, OK... Mais, est-ce que l'on peut démédicaliser un tout petit peu parfois ces questions et se dire qu'il y a d'autres lieux où, quand on ne se sent pas bien, on peut trouver des réponses ? Et moi, ce qui me frappe, c'est qu'à chaque fois que maintenant y a quelque chose qui surgit dans le quotidien, dans la vie, face à des questions existentielles, face à des questions de survie, quand on sent qu'on va mourir, la seule réponse soit médicale. Je ne prêche pas pour une chapelle plus que pour une autre, mais je constate simplement qu'il pourrait peut-être, y avoir une autre réponse que la réponse médicale...

Question : Que faire face à une personne anxieuse ?
DR : L'anxiété, c'est handicapant au niveau de l'âme, c'est  dire à quel point ça fait mal. Et donc peut-être que  pouvoir nommer peut-être par un diagnostic ou autrement permet parfois simplement de franchir une étape. Mais nommer n'est pas toujours donner un nom de maladie, cela peut être une étape, mais nommer c'est mettre des mots : voilà, je suis ça, je suis handicapé quand je prends le bus, je n'arrive plus et j'aimerais qu'on m'entende, mais pas seulement le docteur dans son cabinet. J'aimerais que les gens autour de moi, mes proches, mes amis entendent ça et du coup soient autrement. Parce que ce n'est pas la seule réponse d'un médicament ou d'un diagnostic qui va permettre qu'on vive. Le défi et l'enjeu c'est quand même d'arriver à vivre et le mieux possible parce que vivre c'est quand même avoir un peu de plaisir sinon ça vaut pas le coup. Il faut être honnête, ça ne vaut pas le coup de vivre comme cela. Donc une des réponses à apporter c'est comment je trouve encore à avoir du plaisir et comment j'arrive à aménager des temps où j'ai du plaisir.

YB : L'outil pour  s'approcher de l'autre c'est l'empathie, qui consiste à accueillir cet état émotionnel de l'autre, à  le légitimer. Je crois que c'est très important de dire au patient qu'on peut comprendre émotionnellement ce qu'il ressent, ce qu'il est en train de vivre. Et après il faut donner du sens et dire ce qu'on va faire. Et ça c'est un travail qui peut être fait probablement par différentes personnes. Mais une chose qui est très frappante et qui est touchante dans cette pathologie générale de l'anxiété c'est qu'elle isole le malade. Alors quand Madame en appelle à nous tous et pas seulement au corps médical moi j'aimerais dire en écho qu'effectivement peut-être qu'un des cofacteurs de l'augmentation de cette pathologie c'est  la solitude, c'est l'isolement dans lequel se trouve l'être humain maintenant. Précédemment les gens étaient mieux insérés dans leur groupe social, dans leur société.