1. GENERALITES
2.DETECTION
3. DEPISTAGE

DEPISTAGE

1. Quelle est la différence entre le diagnostic précoce et le dépistage ?
2. Quand le médecin propose une coloscopie, est-ce du dépistage ou du diagnostic précoce ?
3. Quelle est l’efficacité du dépistage ?
4. Quel est le coût pour la santé publique ?
5. Est-ce facile de convaincre des patients de faire ce genre de test ?
6. La réticence à faire un test de dépistage peut-elle être économique ?
7. Jusqu’à quel âge faut-il faire un dépistage ?
8. Quel est le dépistage pour les familles à risque ?

Question : Quelle est la différence entre le diagnostic précoce et le dépistage ?
JML : Le diagnostic précoce c’est la démarche que fait le médecin vis-à-vis d’un individu en face de lui, alors que le dépistage s’adresse à une population en bonne santé qui n’a aucun symptôme et à qui on va proposer de façon systématique, à partir de critères d’âge ou autres, de faire un examen dans le but de savoir si par hasard il y aurait la motivation pour faire des tests diagnostiques. C’est dans sens là qu’on parle de sensibilité et de spécificité. La sensibilité c’est la capacité de dire qu’il est possible que la personne ait la maladie et qu’il faut faire un test diagnostic. Par exemple dans le cas du test de sang dans les selles on va trouver un petit peu de sang dans les selles. La spécificité d’un test, c’est la capacité de dire à quelqu’un qui n’est pas malade, qu’il n’est effectivement pas malade. Cette spécificité est fondamentale en santé publique dès lors qu’on s’adresse à beaucoup de monde. Ça évite d’avoir des faux positifs, c’est-à-dire des gens qui n’ont rien à qui on dirait vous avez quelque chose et qu’on envoie faire des coloscopies inutiles. Le dépistage dans le principe même, c’est quelque chose qui doit être reproduit. Et pourquoi on a des faux négatifs ? Parce que l’histoire du cancer ça part d’une cellule et ça arrive à un gros bourgeon, mais c’est une histoire continue. Et donc, si on fait le test très tôt, soit le polype ne saigne pas du tout, soit il saigne un tout petit peu et le test n’est pas assez sensible. Mais dans la philosophie du dépistage, c’est-à-dire de refaire le test régulièrement, si le test est refait deux ans après, cette fois le polype est un peu plus gros, il saigne, il sera positif et encore suffisamment petit pour être enlevé par la coloscopie.

Question : Quand le médecin propose une coloscopie, est-ce du dépistage ou du diagnostic précoce ?
JML : Si le patient va dans le cabinet du médecin c’est du diagnostic précoce. J’ai été clinicien pendant de nombreuses années et si un patient vient parce que sa femme est inquiète et lui aussi, parce que depuis deux ans il ne se sent pas bien, il trouve qu’il a des irrégularités du transit, ou d’autres raisons peut-être qu’il n’exprime pas. Je lui ferai faire une coloscopie pour la première fois histoire de le rassurer et de faire le point, même si ça coûte un petit peu. Et puis, une fois rassuré, là je lui interdirai presque de faire une coloscopie, en tous cas pas de coloscopie tous les deux ou trois ans. Mais à ce moment-là, des tests immunologiques de recherche de sang dans les selles qui ne coûtent vraiment pas grand-chose et qui répondent à tous les besoins.

Question : Quelle est l’efficacité du dépistage ?
JML : Il y a eu depuis une quinzaine d’années, enfin pas tout à fait, parce que la plus ancienne a treize ans de recul, quatre grandes études en population. Une américaine dans le Minnesota, une au Danemark, une en Angleterre à Nottingham, et une en France en Bourgogne. Ces quatre études ont des résultats tout à fait concordants. Les quatre études ont utilisé le test de recherche de sang dans les selles, et ont permis de diagnostiquer un certain nombre de cancers plus tôt. Ce qui a permis de dire effectivement que si on rate le premier, si le premier test est un faux négatif, le deuxième on l’aura quand même et ce ne sera pas trop tard. Et la concordance est aussi dans le gain de la mortalité. La baisse de mortalité pour les patients du cancer du côlon est de 33%, disons 30%, et dans le même temps la mortalité générale de la population, puisqu’on arrive à corriger, n’était que de 15 à 18%. Autrement dit, le dépistage fait sur une population tout venant a un effet positif sur la baisse de mortalité de la population, à condition que 55 à 60% de la population participe. Si on augmente la participation au-delà, on gagne encore en baisse de mortalité, on passe à plus de 20% même après correction et on abaisse les coûts. L’important est donc de réussir à convaincre les patients. Et là-dessus les quatre études sont aussi concordantes. Mais celle qui l’a le plus et le mieux montré, c’est l’étude bourguignonne. Il y a eu des essais différenciés : des groupes où l’on demandait aux pharmaciens, des groupes où on envoyait le courrier aux patients, et des groupes où on a demandé au médecin de famille d’être le vecteur et la personne qui allait convaincre. Et on a vu que ça marche le mieux avec le médecin de famille.

Question : Quel est le coût pour la santé publique ?
JML : Il y a de nombreuses études. Il y en a une qui est sortie en France cet été. En gros, avec 55% participation, il y a une baisse de mortalité d’environ 18% et si on ne prend que les cancers c’est à peu près 30% de baisse. Il faut compter disons CHF 5'000.00 par année de vie gagnée.
Par année de vie gagnée, c’est-à-dire pour les gens qui font un cancer très tôt effectivement c’est un énorme bénéfice. Mais, c’est là où on revient à la question un peu technique sur la méthodologie. Si on a un test qui n’est pas assez spécifique et qui va provoquer des coloscopies pour rien, effectivement ça va augmenter le coût. Le principal argument, je pense, c’est la participation. Parce qu’on a montré que si on augmente de 10% la participation on abaisse le coût et on augment la survie globalement. On peut dire que si on abaisse de 10%, on augmente le coût de 10 à 15% et si on baisse la participation à 20%, alors on triple le coût.

Question : Est-ce facile de convaincre des patients de faire ce genre de test ?
JA : L’examen du sang dans les selles fait partie des examens de routine que l’on peut faire en le rajoutant à quelques examens sanguins et aux contrôles des urines et des selles. Par rapport à la coloscopie, ou des tests un tout petit peu plus élaborés que l’on va demander parce qu’on commence à avoir des suspicions, c’est un petit peu plus délicat. En effet, c’est un examen plus invasif, pour ne pas dire invasif tout court. Il y a aussi toute l’histoire de la préparation qui est désagréable. Des complications, personnellement, je n’en ai jamais vu. Je pense qu’on prend de grandes précautions maintenant, justement de faire arrêter l’aspirine et les anti-inflammatoires quelques jours avant, et voilà. Je pense que l’argument majeur que je peux avoir vis-à-vis de mes patients c’est de dire que moi j’en ai fait deux et que je ne suis pas mort. Je me porte très bien grâce à ça. Bien sûr, il y a des patients qui sont très angoissés, qui veulent tout savoir, et puis à l’extrême opposée ceux qui ne veulent rien savoir. Alors à ce moment-là, la question qui vient toujours c’est en fait : "Mais pourquoi vous êtes venu ?". Mais je crois que si on évite les deux extrêmes et qu’on prend l’entre-deux, en fait, on n’a pas trop de problèmes à négocier.

JML : Je pense qu’il faut aussi remettre ça dans le contexte. On imagine peut-être pas assez bien tout le rôle du médecin traitant, ou plutôt du médecin de famille, j’aime bien ce mot-là, parce qu’il remet cet examen dans le temps, c’est-à-dire, que ce n’est pas la personne qui vient en consultation forcément à qui il va proposer le test. Mais parce qu’il voit la grand-mère amenée par sa fille qui a 52 ans, il va lui dire : "Mais au fait, il faudra penser à faire un test, vous allez bien vous ?". Parce que ce n’est pas à la personne qui est malade ou qui a des symptômes, encore une fois, que le dépistage s’adresse. C’est à des gens qui vont bien, mais il faut leur dire : "Ah vous arrivez à la cinquantaine, et bien il faudra penser à faire un test un de ces jours, et puis on le fera tous les deux ans, et vous allez voir que ça se passe bien". En plus, il sait qu’il a déjà des hémorroïdes ou qu’il prend de l’aspirine, et il va lui dire : "Bon, pour faire le test vous attendrez un jour où vous n’avez pas saigné, et puis vous arrêterez votre aspirine ou votre traitement inflammatoire", etc. etc. Donc, si on remet ça dans le contexte ça explique la différence avec le pharmacien qui dit : "Voilà faites votre test", et c’est tout. Cela explique pourquoi c’est le médecin de famille qui est le meilleur vecteur pour ce dépistage.

Question : La réticence à faire un test de dépistage peut-elle être économique ?
JA : Il y a des gens, en effet, qui en prenant des franchises très élevées vont hésiter à faire ce genre d’examen, parce qu’ils vont devoir le payer de leur poche. C’est clair que c’est un examen qui va coûter dans les CHF 600 à 700. Et d’un autre côté, il y a tout le problème de la LAMal. Vous savez que c’est une loi que nous avons votée. On savait ce qu’on votait mais on ne savait pas comment elle allait s’appliquer. Et c’est là le problème aujourd’hui. Tout ce qui est reconnu par la LAMal ne relève pas de la prévention, parce que tous nos faits et gestes à nous autres médecins, doivent être économiques, appropriés, et ils doivent servir à guérir les gens. En fait, quand vous faites des coloscopies comme ça, c’est difficile de dire si vous êtes en train de faire de la prévention pure, ou si vous êtes déjà en train de rechercher une maladie parce que vous êtes inquiet face à votre patient puisqu’il a des symptômes un peu particuliers. Et dans ce sens là, selon comment on présente la chose et surtout s’il n’y a pas dans la parenté directe du patient quelqu’un qui a un cancer du côlon, les assurances ont le droit de refuser le remboursement de l’examen.

Question : Jusqu’à quel âge faut-il faire un dépistage ?
AR : C’est une question qui a souvent été posée. Or, c’est très difficile de répondre à cette question. A notre avis ce n’est pas tellement l’âge qui est important mais ce sont les maladies associées. Si quelqu’un qui a une espérance de vie qui n’est pas supérieure à 5 ans, à l’heure actuelle, on estime qu’il serait relativement déplacé, pour employer un terme neutre, de continuer un dépistage.

JA : Je suis tout à fait d’accord. Mais d’un autre côté, cliniquement, même à des âges très avancés, si vous avez quelqu’un qui, sur une tumeur ignorée, se coince, comme on dit, on est obligé d’aller l’opérer en urgence. On est donc toujours dans ce paradoxe de faire, de ne pas faire, mais de devoir agir quand même quand le problème se pose.

JML : Concernant le dépistage, actuellement le test de l’hémoculte est pratiqué tous les deux ans à partir de 50 ans, parce qu’avant 50 ans, le cancer du côlon est très rare, moins de 5%. La moyenne d’âge c’est 60 ans. La classe d’âge qui en a le plus c’est 65 ans, puis après le risque descend, enfin il ne descend pas, disons qu’il se stabilise. On pense que passer 70-75 ans ce n’est plus nécessaire, surtout que c’est un cancer qui se développe relativement lentement. Ceux qui n’ont pas eu de polypes dépistés entre 50 et 65, il y a très peu de chance qu’ils fassent des polypes qui commencent à 70 ans et qui s’expriment plus tard. On va dire qu’il faut faire le dépistage entre 50 et 70 ans. D’autant plus, dernier argument peut-être, que c’est une des possibilités de prévention à long terme. Je rappelle que le dépistage s’inscrit dans la durée, il faut barrer l’idée d’avoir un test pour la vie. Une des pratiques, en particulier en Amérique du nord, c’est de commencer par une coloscopie, mais pas de coloscopie tous les deux ans bien entendu. Mais si la coloscopie à 45 ou 50 ans est négative, à ce moment-là on fait tranquillement son test hémoculte tous les deux ans, et si à 70 ans on va toujours bien, je pense qu’on peut être tranquille.

Question : Quel est le dépistage pour les familles à risque ?
AR : On parle d’une situation rarissime qui représente environ 5% des cancers. C’est les cancers dits à très haut risque. Alors, il y en a deux types. Il y a ce qu’on appelle la polypose familiale qui est caractérisée par l’apparition très tôt, dès l’âge de 15–20 ans de polypes. Il peut y en avoir plus de mille. Ce sont des gens qui sont à repérer rapidement. Le dépistage, donc la recherche de cette maladie avant qu’elle n’apparaisse se fait très tôt, dès l’âge de 12-15 ans. Quant à l’autre maladie héréditaire qui représente un énorme risque, c’est le syndrome de Lynch. Là encore on va commencer à dépister le syndrome de Lynch dès l’âge de 20-25 ans par une coloscopie, parce qu’elle se caractérise par une apparition de cancer à droite, précocement, mais à droite. On est obligé d’aller regarder tout le côlon pour la dépister. Mais c’est rare. Je n’ai jamais vu de cancer de Lynch dans ma pratique.

JML : Un dernier mot, cela va sans dire, mais c’est encore mieux en le disant. Les cas dont on vient de parler ne rentrent pas dans le cadre du dépistage. C’est clair. On revient à la définition première, le dépistage s’adresse à une population en bonne santé. Là on est typiquement dans la recherche d’un diagnostic précoce parce qu’il y a de multiples facteurs qui expliquent pourquoi il faut le chercher.