DEPISTAGE

1. Qu'est-ce qu'une mammographie de dépistage spontané ?
2. Quels problèmes posent les mammographies de dépistage spontanées ?
3. Le dépistage systématique est-il gratuit ?
4. Pourquoi le dépistage systématique n'est-il pas proposé aux femmes de moins de 50 ans ?
5. Quelle assurance peut-on avoir sur la qualité des mammographies ?
6. Les mammographies, même négatives,  sont-elles gardées d'un examen à l'autre ?
7. Comment les femmes sont-elles informées des résultats ?
8. Lors du dépistage systématique, la femme voit-elle un médecin ?
9. Le gynécologue discute-t-il avec ses patientes de l'aspect collectif du dépistage ?
10. L'information donnée par les brochures qui invitent au dépistage est-elle complète ?
11. Si on est un cas à haut risque, quel est le danger, à cause des rayons, à faire une mammographie par an ?

Question : Qu'est-ce qu'une mammographie de dépistage spontané ?
JD : Le risque de développer un cancer du sein augmente avec l'âge. C'est une préoccupation qu'ont beaucoup de femmes quand elles se présentent chez le gynécologue et je pense que la seule manière, en l'absence d'un programme de dépistage, pour le gynécologue de répondre au questionnement de sa patiente c'est effectivement de proposer la mammographie dans la mesure où c'est l'examen qui a le plus de chances de faire un diagnostic précoce du cancer du sein.

Donc, quand le dépistage organisé n'existait pas, on faisait ce qui existait, c'est-à-dire la mammographie  « diagnostic « , sans plainte, sans symptômes particuliers. C'est encore le cas dans la plupart des cantons suisses parce qu'on ne l'a pas encore dit, mais le dépistage organisé n'existe que dans les cantons de Genève, Vaud et Valais. Donc tous les autres cantons sont concernés par la mammographie de dépistage spontané.

Question : Quels problèmes posent les mammographies de dépistage spontanées ?
GM : C'est d'abord un problème sociologique. On s'aperçoit que les pratiques ou les habitudes de consultation diffèrent selon le milieu social. Les femmes qui sont d'un milieu socio-culturel, socio-économique élevé ont des habitudes de consultation liées à la prévention. Par exemple pour les cancers féminins, elles consultent dans un but de prévention. Les femmes issues de milieux socio-culturel, socio-économique plus faibles consultent pour réparer la santé. D'où l'idée du dépistage systématique qui devrait cibler toutes les femmes.

JD : Les mammographies spontanées utilisées à des fins de dépistage ont un autre inconvénient. Jusqu'à présent elles n'étaient pas réalisées dans le cadre d'un programme d'assurance de qualité, ce que le dépistage organisé apporte.

Un programme d'assurance de qualité signifie de prendre toutes les mesures qui permettent de faire en sorte que l'examen sur lequel va se baser le radiologue pour dire si oui ou non il y a une anomalie soit de la meilleure qualité possible. Pour ceci on agit d'une part sur l'équipement avec lequel ces examens sont faits, donc les mammographes, les cassettes, les films qui sont utilisés, la chambre noire, le négatoscope c'est-à-dire l'appareil sur lequel on place les mammographies pour les regarder, pour les interpréter, mais aussi la manière dont les techniciens et les techniciennes vont faire cette mammographie. C'est très important que cette mammographie soit de la meilleure qualité possible, qu'on visualise la plus grande quantité possible de tissus mammaires. Et enfin le dernier échelon, c'est au niveau de son interprétation, c'est-à-dire le radiologue, il faut s'assurer qu'il a à la fois une expérience suffisamment longue et une expertise suffisamment importante pour pouvoir interpréter correctement ces examens.

Question : Le dépistage systématique est-il gratuit ?
JD : Alors oui, ça c'est la caractéristique santé publique si vous voulez d'un dépistage organisé. Comme l'a dit Madame MEYSTRE-AGUSTONI, c'est vrai que les personnes qui viennent d'un milieu défavorisé ressentent moins l'utilité de faire cet examen. Et donc plutôt que d'attendre qu'elles prennent l'initiative de faire cet examen, on va le leur proposer, en leur écrivant, en leur disant : voilà, vous êtes arrivée à l'âge, entre 50 et 70 ans, où il est utile de faire une mammographie pour vous assurer que vous n'avez pas de cancer du sein. Et nous les invitons ainsi systématiquement tous les deux ans jusqu'à l'âge de septante ans.

Question : Pourquoi le dépistage systématique n'est-il pas proposé aux femmes de moins de 50 ans ?
JD : Nous nous appuyons en Suisse sur des études qui ont toutes mis en évidence une diminution significative, d'un point de vue statistique, de la mortalité par cancer du sein quand on le fait chez des femmes qui ont cinquante ans ou plus. Et nous n'avons pas réussi, en tous cas ces études n'ont pas réussi à mettre en évidence un bénéfice semblable chez les femmes de moins de cinquante ans. Chez les femmes plus jeunes, les mammographies sont plus difficiles à lire dans la mesure où, cinquante ans, ça correspond à peu près à l'âge de la ménopause. Avant ça, la femme a un sein plus dense, parce qu'il est plus habité par des glandes mammaires, alors qu'à partir de cinquante ans, il y a une involution et donc un sein  qui devient plus transparent.

Question : Quelle assurance peut-on avoir sur la qualité des mammographies ?

JD : Comme n'importe quoi, rien n'est parfait. Ceci dit, beaucoup de précautions sont prises. Il existe des normes au niveau de l'équipement. Tous les instituts qui participent au programme de dépistage doivent se soumettre au contrôle annuel de leur équipement qui doit correspondre à des normes qui sont établies au niveau européen. Les techniciennes sont régulièrement supervisées par des techniciennes de la Fondation qui évaluent leurs clichés, nous les rencontrons tous les trois mois et nous leur disons quand les choses ne vont pas. Enfin pour les radiologues, il y a la double lecture des radiographies, mais la double lecture c'est un des modes, si vous voulez, d'essayer d'améliorer leur performances, l'autre étant de leur donner un maximum d'informations sur ce que sont devenues ces situations où ils ont lu des mammographies en particulier positives. Et donc, nous leur fournissons périodiquement des statistiques (combien de personnes ils ont déclarées positives, combien de négatives, combien il y avait de cancers au bout du compte) et nous les voyons tous les trois mois dans des colloques spéciaux où on va comparer leurs diagnostics radiologiques par rapport au diagnostic histologique quand il y a eu une biopsie. Autrement dit, leur donner un maximum d'informations pour qu'eux-mêmes puissent, en fonction de ça,  s'orienter, se corriger, aller dans ce sens. Mais vous devez savoir que c'est vraiment un travail qui est extrêmement difficile parce que c'est basé à la fois sur l'observation et sur l'interprétation.

SR :  Et ces contrôles n'ont lieu que dans le programme de dépistage sinon, il n'y a pas de contrôle.

AC : Il n'y a pas vraiment de données sur ce que font les radiologues privés dans leur cabinet. Est-ce qu'ils choisissent de suivre les normes européennes pour les équipements, de former leurs techniciens, de faire un suivi de leur propre travail ? C'est leur choix, et il n'y a aucune instance qui permet de suivre ou de confirmer leur travail et puis d'ajuster. Cela appartient à chaque radiologue de le faire s'il le désire ou non. Il faut savoir qu'en France quand ils ont essayé d'instaurer un programme de dépistage et qu'ils ont regardé les normes des radiologues, il y en avait la moitié dont les appareils n'étaient pas exactement aux normes.

Question : Les mammographies, même négatives,  sont-elles gardées d'un examen à l'autre ?
JD : C'est fait de manière systématique. C'est-à-dire que, lorsqu'une personne revient pour la deuxième fois, la troisième fois, la quatrième fois, les deux radiologues qui participent à la lecture disposent des clichés faits deux ans auparavant pour pouvoir comparer. Et c'est certainement utile. La meilleure preuve, c'est de voir que les indicateurs de performance, comme on dit des programmes, sont toujours meilleurs lorsque l'on regarde ce qui se passe chez une femme qui est déjà venue auparavant. Par exemple,  il y a moins de faux positifs en deuxième invitation ou en troisième invitation qu'en première invitation, où l'on ne dispose pas de ces clichés.

Question : Comment les femmes sont-elles informées des résultats ?
Dr LUTZ, épidémiologiste au registre genevois des tumeurs ( présent dans la salle ) : Dans le programme genevois, mais je suppose que dans le canton de Vaud c'est pareil, la réponse est transmise directement, et à la patiente et à son médecin traitant qu'elle a, elle-même, désigné. C'est systématique et immédiat.

SR : Attendez, il y a une femme qui dit que ce n'est pas vrai..

Réponse : Expérience faite, c'est envoyé chez le médecin mais pas à la patiente.

SR : Vous, vous ne l'avez pas reçue chez vous?

Réponse : Non, c'était chez le médecin.

Question : Lors du dépistage systématique, la femme voit-elle un médecin ?

JD : Non elle n'est pas en contact avec le radiologue, elle verra uniquement la technicienne qui lui fait la radiographie ce qui s'explique par le fait que, à priori, c'est une personne qui n'a aucune plainte, donc elle n'a rien à dire au radiologue et inversement, la technicienne ou le technicien qui est là ne peut que toujours répéter le même geste puisqu'il est en face de femmes qui n'ont pas de plainte particulière.

VM : Alors, il est clair que la mammographie de dépistage est faite chez une patiente qui n'a pas de plainte, chez qui on ne palpe rien. Donc c'est vrai que cette femme-là, a priori elle ne va pas forcément avoir de demande. Mais c'est le rôle de tout gynécologue qui voit une patiente, en tous cas à partir de cinquante ans, de lui parler de la mammographie de dépistage. Je crois que tous mes collègues le font et c'est vrai qu'on demande à la patiente si elle a fait sa mammographie de dépistage puisqu'on sait que maintenant dans le canton de Vaud c'est très bien organisé. Parfois les patientes disent : «  j'ai reçu la feuille mais je n'ai pas donné suite « . Et dans ce cas là, si elles sont d'accord de suivre cette mammographie de dépistage, on leur explique la manière dont les choses vont se passer.  Et c'est vrai qu'après, elles y vont peut-être plus volontiers, surtout si c'est  la première fois où elles ont reçu la proposition. Elles peuvent d'ailleurs en discuter avec leur généraliste, mais peut-être qu'elles ont moins tendance à le faire effectivement. Donc ça c'est pour la mammographie de dépistage, et puis il est clair que si une patiente a une plainte alors ce sera un autre type de mammographie où elle va voir le radiologue, discuter avec le radiologue et où le radiologue fera d'emblée des examens complémentaires s'il le juge nécessaire.

AC : Je voulais juste rajouter un petit point sur ce qui se passe à Genève. En fait, à Genève le programme de dépistage a été créé en 1999, c'est tout récent et il y avait déjà un très grand pourcentage de la population qui faisait des mammographies de dépistage spontané. Et là on a regardé un peu auprès des femmes quelles sont celles qui en faisaient déjà avant d'être contactées par le programme et pourquoi elles en faisaient. La majorité de ces femmes ont effectivement parlé avec le gynécologue qui a un rôle absolument déterminant dans la pratique de dépistage. Et ce qui est difficile et triste, c'est que les femmes plus âgées entre soixante et septante ans qui auraient besoin de mammographie parce qu'elles sont plus à risque ne vont plus chez le gynécologue parce qu'elles sont plus âgées. Elles vont chez le généraliste et là, il n'y a que 20% de ces femmes qui entendent parler de la mammographie de dépistage. En plus, comme elles sont plus âgées, elles sont dans une tradition où elles ne vont pas aller poser la question au médecin parce qu'elles ne vont pas oser. Elles vont attendre qu'il la leur propose. C'est une difficulté particulière que l'on a constatée, en tous cas à Genève.

Question : Le gynécologue discute-t-il avec ses patientes de l'aspect collectif du dépistage ?

VM : J'en parle dans la mesure où j'explique que c'est un système qui a été mis en place pour dépister toutes les patientes, pour autant qu'elles le veuillent bien et qu'elles fassent la démarche de prendre rendez-vous. C'est vrai que c'est une situation quand même de santé publique où les patientes entrent ou n'entrent pas dans un système qui a été mis en place mais je ne leur donne pas les chiffres de quatre pour mille de vies sauvées. Je crois que la patiente qui est en face de moi sait que le cancer du sein a malheureusement des risques de la toucher. C'est quand même une femme sur onze qui développera ou qui risque de  développer un cancer du sein, parce que c'est quand même le cancer le plus fréquent chez la femme. Les femmes le savent et elles ont peur du cancer du sein. C'est compréhensible et c'est normal. Ca fait peur surtout à cause des mutilations qui peuvent être engendrées par le traitement. Donc la patiente qui est en face de moi, elle aimerait être rassurée, elle aimerait ne pas avoir de cancer du sein. Un des moyens à part l'examen qu'elle peut faire elle-même ou l'examen qu'on fait nous en consultation, c'est la mammographie. Donc c'est vrai que je parle à la patiente qui est en face de moi et pas forcément en termes de population.

Question :  L'information donnée par les brochures qui invitent au dépistage est-elle complète ?

JD : Non. Elle n'est pas complète parce que ce que nous faisons, c'est inviter les femmes à faire un dépistage et ce n'est pas leur dire : est-ce que vous préférez  faire le dépistage ou ne pas le faire? On les invite à faire un dépistage et je pense que ça n'est pas sain d'attendre des gens qui invitent  d'être aussi ceux qui vont faire une information complète. Mais cette information complète doit exister. Elle doit être faite par d'autres organismes. C'est ce que nous essayons de réaliser pour l'instant en Suisse. Par exemple, la ligue suisse contre le cancer pourrait prendre en charge la réalisation d'une documentation complète pour les femmes, de manière à ce qu'elles puissent s'y rapporter avant de faire leur choix. Je pense que ça doit rester le choix de chaque femme individuellement. Qu'est-ce qu'elle préfère? Est-ce qu'elle préfère courir le risque de ne pas bénéficier de la mammographie, mais par contre de se donner le maximum de chances qu'elle peut se donner dans l'état actuel des connaissances si elle doit faire face à un cancer du sein ou au contraire les inconvénients qu'on a évoqués sont si importants pour elle qu'elle préférera y renoncer. Je crois que c'est un choix individuel.

SR : D'après vous elles font un choix tout à fait éclairé ?

JD : Non, je n'oserais pas dire ça. Mais vous savez, il y a tellement peu de gens qui font des choix éclairés.

Question : Si on est un cas à haut risque, quel est le danger, à cause des rayons, à faire une mammographie par an ?

JD : Dire qu'il n'y a pas de rayons c'est faux. Maintenant c'est clair que plus une personne commence à faire des mammographies jeune, plus ce risque va augmenter. Mais vous voyez dans une situation comme celle qui est la vôtre c'est calculer un risque contre un autre risque et c'est choisir la situation qui a le moins grand risque. Et il est quasiment certain que le risque que vous courez en vous exposant à une irradiation même depuis un jeune âge est moins élevé que le risque que vous courez du fait de vos antécédents familiaux. Et donc à ce moment-là, je pense que la solution n'est pas très difficile à trouver dans ce cas, mais c'est relatif. Pour compléter, je vous dirai qu'à l'institut de radiophysique appliquée, pour essayer d'avoir une formule, disons pratique, sur ce que représente le danger d'une irradiation, ils disent que ça correspond à l'irradiation que reçoit un voyageur qui fait Genève-Sydney aller-retour en sachant que l'irradiation naturelle est plus élevée quand on est en altitude. Donc je ne crois pas que les pilotes n'en font qu'un tous les deux ans. Ils en ont font même plusieurs tous les ans.

SR :  Oui, un médecin voulait intervenir, présentez-vous, s'il vous plaît.

Oui, je suis le Professeur SAPPINO, je suis responsable de la cancérologie à l'hôpital cantonal de Genève. Je voulais réagir à ce que disait cette jeune femme. Aujourd'hui on sait que dans les formes familiales dues à des prédispositions génétiques détectables et qui concernent particulièrement des femmes avant la ménopause, on sait aujourd'hui que la mammographie n'est pas un examen à recommander. On sait qu'il existe un autre examen qui est environ quatre à cinq fois plus sensible, c'est l'IRM mammaire. Bien entendu cet examen nécessite aussi une expertise particulière et repose aussi sur les compétences des individus et ça c'est extrêmement important et ça ne peut pas être fait de façon générale, ça demande une expertise extrêmement particulière pour pouvoir être interprété correctement ou le moins faussement possible. Donc je crois qu'il faut oublier la mammographie dans le dépistage du cancer mammaire chez des femmes appartenant à des familles à risque, avant la ménopause.