OBLIGATION DE CONTRACTER

1. Qu'est-ce que l'obligation de contracter ?
2. La suppression du libre choix du médecin, n'est-elle pas une carte blanche donnée aux assureurs ?
3. Comment le généraliste vit-il la suppression de l'obligation de contracter ?transmettre la maladie à quelqu'un par voie sexuelle ?
4. La limitation du nombre de médecins risque-t-elle d'entraîner du chômage ?
5. Les assureurs se sont-ils battus pour la suppression du libre choix du médecin ?
6. Les médecins aujourd'hui sont-ils trop nombreux ?
7. Quelle est la corrélation entre le nombre de médecins et la satisfaction des patients ?
8. La suppression de l'obligation de contracter est-elle clairement une mesure pour limiter le nombre de médecins ?
9. Sur quels critères se baser pour choisir les médecins remboursés ou non ?
10. Peut-on se baser sur des critères économiques pour choisir les médecins remboursés ?

Question : Qu'est-ce que l'obligation de contracter ?
JDH : Le fait même d'avoir un droit de pratique, qui est un papier qu'on obtient du canton (pour cela, il faut avoir un diplôme fédéral, etc.), ce droit de pratique donne automatiquement le droit à ce que nos factures soient remboursées par les assurances. Ça, c'est ce qu'on appelle l'obligation de contracter. Ça revient en bon français au libre choix du médecin, c'est-à-dire que vous vous installez dans un quartier, dans un village ou quelque part, les gens ont le droit de venir et d'envoyer leurs factures à l'assurance. C'est ce qui produit cette espèce d'équilibre entre les différents partenaires du système. Et cet équilibre-là est menacé, à cause d'une mesure prise dans un mouvement de panique. Les assureurs seront en situation de déclarer que tel ou tel médecin sera remboursé ou pas. D'après les chiffres qui circulent, pas à l'Assura, mais à la caisse maladie Helsana actuellement, le but est de diminuer de 20% le nombre des médecins. Cela signifie effectivement que le pouvoir a complètement basculé, et que tout cet édifice de consultation et d'élaboration en commun qu'on a mis sur pied ne pourra plus tourner. Et ça, c'est quand même quelque chose qui me paraît extrêmement lourd, notamment pour une mesure inadéquate.

Question : La suppression du libre choix du médecin, n'est-elle pas une carte blanche donnée aux assureurs ?
FG : Une carte blanche qui est quand même pas mal striée de noir, parce qu'il y a un certain nombre de conditions qui doivent être respectées. Je rappelle que ce qui est le plus important, au-delà ou en-deçà de la liberté de choisir de manière illimitée son médecin, c'est de garantir à tous l'accès aux soins. Ça, c'est le plus important. Et quand je dis à tous, on est dans une situation quand même remarquable en Suisse, il faut peut-être le rappeler, où chacun a les mêmes droits d'accès aux soins, qu'il soit puissant ou misérable, qu'il soit pieux ou mécréant, qu'il soit riche ou pauvre. Qu'il soit vieux ou jeune également. C'est une chose à laquelle on doit être attaché en priorité. Et cette accessibilité reste dans cette révision de la LAMal puisqu'une des conditions essentielles, c'est que dans toutes les régions de ce pays on doit garantir la couverture des soins, c'est-à-dire qu'on puisse avoir accès à tous ces soins, en ayant toujours un choix. Pas le libre choix total qu'on a aujourd'hui, mais un choix parmi les médecins qui dispensent le traitement qui est nécessaire.

Question : Comment le généraliste vit-il la suppression de l'obligation de contracter ?
JDH : Je l'ai surtout vécu comme une espèce de moment de panique. Effectivement les primes sont montées énormément l'année dernière, elles vont encore monter probablement autant cette année, et il y a une espèce de mouvement de panique qui s'est fait, où notamment le monde politique a ressenti le besoin de faire quelque chose pour qu'on ne puisse pas dire qu'il ne faisait rien. Ils ont finalement choisi une solution qui est facile dans un sens parce qu'elle s'attaque à des gens qui ont de la peine à se défendre, notamment aux patients, mais qui est, à mon avis, une extrêmement mauvaise solution parce qu'elle prend le problème par le mauvais bout. Une des conséquences de cette mauvaise solution, c'est que les pouvoirs dans le système de santé vont être complètement modifiés. On a actuellement un système dans lequel chacun a plus ou moins trouvé sa place, plus ou moins bien, mais on survit pas mal du tout en discutant avec les assureurs, en discutant avec les politiques, en discutant avec les offices fédéraux. On a chacun sa place, on a chacun son poids. On peut menacer de descendre dans la rue, de faire grève, de je ne sais pas quoi, ça fait l'effet que ça fait, mais enfin on a chacun son équilibre là-bas dedans.

Question :La limitation du nombre de médecins risque-t-elle d'entraîner du chômage ?
JDH : Ça représente effectivement plusieurs centaines de médecins à Genève qui vont bêtement être au chômage. Alors on reviendra sur le problème des critères de choix et sur la soi-disant possibilité de passer d'une assurance à l'autre, mais c'est clair aussi que comme Président d'une société professionnelle, je ne vais certainement pas appuyer, ni défendre ni arriver à comprendre une mesure qui mette au chômage, à Genève plusieurs centaines de médecins, et en Suisse ce sera évidemment plusieurs milliers si on extrapole.

Question : Les assureurs se sont-ils battus pour la suppression du libre choix du médecin ?
FG : Oui. Il ne faut peut-être pas imaginer qu'au sein des assureurs maladies, il y a un consensus général sur tous les points qui relèvent de la LAMal et qui permettent de trouver chez ces assureurs maladie une sorte de lobby qui influence de manière déterminante la politique de santé de ce pays. En réalité, il y a des courants très contradictoires au sein des assureurs maladie eux-mêmes, et cette suppression de l'obligation de contracter est une chose que nous adoptons je dirais en désespoir de cause, confrontés à des problèmes économiques qui nous font aller droit dans le mur ces prochaines années si nous ne trouvons pas des remèdes. Alors, s'il y a des remèdes, s'il y a une potion magique qui, au lieu de dynamiser, rapetissait en fait la charge financière en matière de soins ambulatoires (on parle là de soins ambulatoires, ce problème ne concerne pas les hôpitaux, pour l'instant tout au moins), nous envisageons, et moi aussi personnellement, plutôt la suppression de l'obligation de contracter, qui est une chose que nous connaissons d'ailleurs déjà, cette limitation dans le choix du médecin, dans les réseaux de santé que nous avons en Suisse Romande.
Le mode du réseau de santé survivrait à cette suppression de l'obligation de contracter, et je suis sûr que ça pourrait représenter un épanouissement dans ce domaine-là, parce qu'aujourd'hui nous avons beaucoup de peine à convaincre les assurés, peut-être parce que les baisses de primes ne sont pas suffisamment intéressantes.

Question : Les médecins aujourd'hui sont-ils trop nombreux ?
FG : Effectivement, aujourd'hui, on est confronté à un problème de prolifération du corps médical. Il y a d'abord les gens qui font leurs études actuellement et qui vont arriver ces prochaines années sur le marché, et il y a aussi, en fonction des accords bilatéraux que nous avons signés dans le cadre de l'Union Européenne, une arrivée de médecins nouveaux qui, dans le système actuel, pourront adhérer sans autre aux bénéfices de l'assurance obligatoire des soins. En effet, actuellement, sauf cas exceptionnel, on n'a aucun moyen, dans la constitution, de limiter le nombre et l'effectif des médecins de ce pays.

Question : Quelle est la corrélation entre le nombre de médecins et la satisfaction des patients ?
GD : D'après notre étude, si on divise la Suisse en 5 régions, la région qui a le moins de médecins a 10 médecins pour 10'000 habitants. Genève et Bâle Ville sont les deux régions qui ont le plus de médecins, c'est-à-dire 32 à 34 médecins pour 10'000 habitants, donc c'est trois fois plus. La chose curieuse pour moi, c'est qu'à Genève, il y a 15 ans, il y avait moins de médecins qu'aujourd'hui, mais tout le monde était satisfait. Le nombre était perçu comme suffisant. Dans 10 ans, peut-être qu'ici, à Genève, il y aura 45 médecins pour 10'000 habitants, peut-être 50. Tout le monde aussi sera content. Et si à ce moment-là on dit : " Maintenant, on va bloquer, on va diminuer, et on va passer de 45 à 35, comme c'est plus ou moins le cas aujourd'hui ", là aussi les gens vont dire : " Mais on ne sera plus soigné, on n'a plus le libre choix, etc. ". Vous comprenez ce que je veux dire. Je veux dire qu'aujourd'hui tout le monde est satisfait en Suisse. D'ailleurs la satisfaction est la même dans les cinq régions de Suisse, indépendamment de la densité médicale.La mortalité est aussi exactement la même dans les cinq régions du pays, indépendamment du nombre de médecins. Si on regarde les coûts à la charge des personnes, des citoyens, évidemment, ça change. La cotisation que l'on paye dans le canton de Saint-Gall - je ne crois pas que ce soit un canton sous-développé - est moins de la moitié de celle qu'on paye à Genève. Alors je ne veux pas dire que le fait de supprimer l'obligation de contracter soit la bonne solution, mais comment payerons-nous les médecins quand leur nombre aura doublé dans ce pays d'ici à 2020, d'après ce que disent certaines estimations ?

Question : La suppression de l'obligation de contracter est-elle clairement une mesure pour limiter le nombre de médecins ?
FG : C'est pour limiter le nombre de médecins, c'est tout au moins pour le contrôler. Nous avons une densité médicale, pas dans toutes les régions de la Suisse, mais dans certaines régions de la Suisse dont on sait qu'elle est beaucoup trop conséquente. L'exemple qui était donné à Neuchâtel avec des spécialistes chirurgiens de la main est assez flagrant. C'est vrai que nous avons constaté que, chaque fois qu'il y avait l'arrivée dans une région d'un médecin supplémentaire, on remarquait tout de suite le poids économique que représentait ce médecin, indépendamment d'une amélioration ou d'une non amélioration de la santé des citoyens qui avaient recours à cette sur-densité médicale.

Question : Sur quels critères se baser pour choisir les médecins remboursés ou non ?
FG : Ces critères n'ont pas encore été définis de manière précise. Cela va être la grande difficulté, puisque ces critères devront être publiés de manière transparente, ont dit les experts. Mais comment mesurer l'efficacité d'un médecin dans sa pratique au-delà du premier indicateur qui est le critère économique ? Je suis gestionnaire, donc c'est le premier critère. Je ne crois pas qu'on pourra se baser sur d'autres critères seuls dans notre tour d'ivoire d'assureur sans la collaboration active du corps médical, par exemple, et des organes officiels du corps médical.

JDH : Avant de parler de critères, j'avais clairement envie de rappeler que, pour moi, c'est un refus d'entrer en matière sur ce système-là qui renverse les pouvoirs, qui bouscule un système, qui ne nous permettra plus de travailler correctement. Reste que les critères économiques existent, on a des statistiques. On sait en moyenne ce que coûte un médecin à Genève, s'il fait de la radiologie ou pas. On a établi des listes qui sortent chaque année. Chaque médecin sait très bien où il en est, s'il en est à moins 10%, à plus 30%, à plus 40%, etc. Les caisses genevoises ont une commission paritaire avec l'Association des médecins qui étudie tous ces cas. Tous les gens qui dépassent trop les moyennes sont convoqués, on leur demande des explications, on regarde ce qui se passe. On peut parfaitement agir car les caisses ont le droit de porter plainte et d'exiger un remboursement. Il y a actuellement à Genève sur les 1'400 médecins membres de l'Association des médecins 4 cas qui sont en suspend. Alors c'est vrai que 4, c'est 4 de trop, mais ce n'est pas avec cela non plus que l'on va rembourser les primes des patients genevois.
Je pense que le critère économique, on peut l'employer, mais c'est un critère qui est complètement sommaire, qui ne recouvre pas la réalité du travail du médecin. Il y a des quantités d'autres critères qu'on peut essayer d'imaginer, que ce soit des critères de qualité. Vous dites qu'on ne la mesure pas. En réalité, elle se mesure la qualité. Elle se mesure en radiologie et dans les laboratoires, il y a des contrôles de qualité qui sont maintenant obligatoires. Ça vaut ce que ça vaut, mais c'est vrai qu'on est régulièrement contrôlés dans nos cabinets sur la qualité des radios qu'on a fait, la qualité des produits, la qualité d'exposition, l'état des machines, etc. On est contrôlé sur nos analyses de laboratoire. On renvoie nos résultats sur des tests dont on ne connaît pas le résultat a priori pour voir si on tombe juste ou faux. Le contrôle de qualité au niveau de la consultation est beaucoup plus difficile mais on a des projets. On a un système qui fonctionne actuellement, qu'on a proposé à une ou deux caisses maladie. Elles n'ont pas voulu entrer en matière, mais c'est un projet qui existe où on demande aux patients leur estimation de la qualité des consultations.

GD : Comme Monsieur DE HALLER l'a dit, ça vaut ce que ça vaut. Moi, je dis toujours que la qualité, ce n'est pas seulement de faire une prestation selon les règles de l'art, mais il faut aussi que la prestation soit adéquate au besoin. C'est essentiel. On peut faire une hystérectomie inutile, mais d'une qualité absolument exceptionnelle.

JDH : C'est absolument clair, je me souviens parfaitement de votre étude sur les hystérectomies, et je peux la rappeler parce que je crois qu'il faut aussi qu'on assume ce que vous trouvez dans les statistiques. Votre étude a consisté à démontrer que les femmes de gynécologues et de médecins en général, mais de gynécologues en particulier, subissent beaucoup moins d'ablations de la matrice que les autres femmes, ce qui est quand même assez gênant comme découverte. Et ça, c'est vous qui l'avez mis en évidence, je suis absolument d'accord. Mais ce n'est pas une raison, me semble-t-il, pour entrer dans un système qui renverse les pouvoirs de cette manière-là. Il y a des contrôles que l'on peut faire, il y a une information des patients ...

Question : Peut-on se baser sur des critères économiques pour choisir les médecins remboursés ?
GD : La loi de marché ne joue pas dans le domaine sanitaire, et on ne peut pas utiliser des critères économiques pour faire le choix des médecins, notamment les critères économiques qu'on utilise aujourd'hui. Si vous permettez un exemple : il y a 15 ans, nous avions un médecin généraliste dans le canton du Tessin qui faisait un chiffre d'affaire de 800'000 francs. Il faisait 25'000 consultations par année. Ce médecin-là était économique selon les critères des caisses, parce que si vous divisez les 800'000 francs par 25'000 consultations, la moyenne d'une consultation est de 32,? francs.

JDH : Oui, mais on a évolué depuis.

GD : Oui, quand même, mais pas beaucoup. Vous voyez, si l'on ne fixe pas de critères clairs, les assureurs (je le dis d'un point de vue théorique, mais cela pourrait arriver) peuvent faire une sélection des médecins en fonction des coûts et en fonction des patients qu'ils ont. Par exemple, un gériatre, on ne va pas le prendre parce qu'il va coûter trop cher. Les patients ne sont pas équivalents. L'idéal, c'est de prendre en charge les médecins qui soignent seulement les biens portants, parce qu'aujourd'hui il y en a. Moi, je suis sûr qu'aujourd'hui il y a de plus en plus de patients qui sont biens portants.

JDH : L'idée que les médecins soignent les biens portants c'est un vieux rêve du Docteur Knock. Je m'élève assez fortement contre cela. Ce n'est pas nous qui allons chercher les patients. Je ne fais pas les bistrots pour distribuer ma carte. Les gens qui téléphonent chez le médecin, effectivement on peut considérer que ce sont des ânes qui téléphonent pour rien. C'est une optique. Ils n'ont rien, ils téléphonent quand même, ils viennent se faire soigner, en plus le médecin est le deuxième âne de l'histoire parce qu'il les soigne alors qu'ils n'ont rien. OK ! C'est quand même un peu court, parce que finalement les gens qui téléphonent et qui viennent et qui explicitent un problème, il n'est pas forcément chirurgical, il n'est pas forcément vital au sens des soins intensifs dans les deux heures, cela n'empêche que les gens qui consultent à Genève plus qu'en Appenzell consultent en demandant une prestation pour 36'000 raisons qui sont propres à la manière de vivre ici. C'est quand même un élément que je trouve relativement important de savoir que les gens qui téléphonent chez le médecin ne sont pas des gens qui téléphonent pour le plaisir.

GD : On a fait une enquête sur 1'000 personnes en Suisse et on l'a divisée en deux parties. Dans la première partie, on a demandé à 1'000 Suisses : est-ce que pour vous la santé est l'absence de maladie ou bien est-ce un état de complet bien-être physique, mental et social, qui est la définition de la santé de l'OMS ? Pour moi, si j'avais eu à répondre, cela aurait été suffisant de dire : ne pas avoir de maladies. Mais pour 90% des Suisses, la réponse était un état de complet bien-être physique, mental et social. C'est pour cela que je dis que la demande est potentiellement illimitée. Vous comprenez ce que je veux dire ? Autrefois, le réseau social était autre. Aujourd'hui, on va trouver un contact comme vous dites, quelqu'un à qui téléphoner, parce qu'on peut parler. On peut simplement se demander si la totalité de ce type de contacts - et je suis tout à fait d'accord avec vous pour dire qu'il est très difficile de faire le tri - doit être payé par tout le monde. C'est très bien si c'est payé par tout le monde, il suffit que tout le monde soit en mesure de payer.

FG : Il n'est pas question d'attaquer le corps médical en général, et Monsieur DE HALLER en particulier, comme un raccoleur de gens en bonne santé qu'on vient inquiéter dans les bistrots - c'est peut-être d'ailleurs déjà mauvais signe s'ils sont dans les bistrots - pour remplir son cabinet. On est d'accord. J'ai bien compris qu'on a un seuil de bien-être sous tous rapports très élevé dans ce pays, et qu'effectivement lorsqu'on se sent peu bien, comme on dit dans le canton de Vaud, on ne va plus vers sa grand-mère, sa maman ou sa famille, parce que la famille est éclatée aujourd'hui, il y a peu de monde dans les églises, donc on va, pourquoi pas, chez le médecin pour essayer d'établir un dialogue, pour savoir pourquoi on n'est pas bien. C'est une clientèle et elle doit être assurée. Je ne parle pas des hypocondriaques qui sont des cas pathologiques.

JDH : Il y a un problème tout à fait important, c'est celui du tri de ces gens-là. Moi, je n'ose pas trier. Quand les gens téléphonent en me disant : " J'ai mal à la tête. Cela ne va pas. ", je ne peux pas prendre sur moi et leur dire " Non, parce que d'habitude vous n'avez rien du tout. Au revoir ! ". Je ne peux pas leur dire ça. Et puis l'autre chose, c'est le problème de l'accessibilité aux soins, parce que c'est aussi une forme de soin. La médecine, ce n'est pas seulement des actes techniques. C'est aussi une forme de soin, et l'accessibilité aux soins, à ce moment-là, serait limitée. Ce qui me dérange beaucoup, c'est le moment où les assurances complémentaires deviendraient nécessaires pour avoir accès à ces soins-là. Et c'est ce que je sens poindre là-derrière.