Interviews diffusés pendant le débat

Premier Interview

Interview de Jean Studer - Conseiller aux Etats neuchâtelois, socialiste, qui a voté pour la suppression du libre choix du médecin.

SR : Pourquoi avoir voté pour la suppression de l'obligation de contracter ?

La LAMal, j'ai l'habitude de le dire, me fait toujours penser à une machine à Tinguely, à savoir que dans la LAMal il y a beaucoup de choses qui tournent, mais on ne comprend pas tout de suite la relation qu'il y a entre les choses qui tournent, et ce n'est pas parce qu'on arrête un élément de tourner que l'autre s'arrête forcément. Il y a donc beaucoup d'intérêts contradictoires dans la LAMal, et je crois qu'il est illusoire de croire qu'on peut trouver des solutions en ne satisfaisant qu'une catégorie des intérêts. Si on veut essayer de donner une réponse aux soucis que suscite l'évolution des coûts de l'assurance maladie, il faut essayer d'équilibrer les différents intérêts. Moi, j'étais particulièrement, et je suis toujours particulièrement, sensible au montant des primes, et je trouve que le plus grand défaut de la LAMal est effectivement l'importance des primes. Comme cette révision introduit une limitation à 8% du revenu des ménages de la prime, j'ai examiné si cette avancée, à mes yeux importante pour les assurés, impliquait également qu'on entre en matière sur les autres propositions faites, en particulier la suppression de l'obligation de contracter. Dans cet équilibre des intérêts, il me semblait qu'effectivement on pouvait aussi aborder cette question.

SR : Mais pourquoi ? Quel est l'avantage ?

Ecoutez, on ne peut pas écrire tout le temps qu'il faut maîtriser les coûts de la santé sans s'interroger sur l'offre des prestations. Et quand on parle de l'offre des prestations, on doit distinguer deux choses : on doit distinguer l'offre des traitements, des soins, la liste des prestations, et on doit distinguer l'offre des fournisseurs des prestations. Je suis très attaché à ce que l'offre des soins, des traitements, des prestations reste la plus large possible et la plus accessible possible dans le plan de l'accessibilité générale aux soins de qualité. Ce n'est donc pas sous cet angle-là, contrairement à d'autres, que j'imagine que des restrictions doivent intervenir. Mais je dois aussi constater, et je crois qu'un certain nombre d'études le démontrent encore récemment, qu'il y a une corrélation entre l'offre de fournisseurs de prestations, pour parler simplement, le nombre de médecins, et la demande de prestation qui est formulée. Il y a une corrélation évidente. Je prends l'exemple de mon canton, si vous permettez : dans le canton de Neuchâtel, en 2001, il y a eu 33 nouveaux médecins, ce qui est énorme. Parmi ces 33 nouveaux médecins, il y a eu dans le canton de Neuchâtel 3 nouveaux chirurgiens de la main, alors que précédemment il n'y avait qu'un chirurgien de la main dans ce canton. Et selon les informations que j'ai reçues, ces 3 nouveaux chirurgiens de la main ont tous du travail. Je ne peux pas ne pas établir de corrélation entre le nombre de chirurgiens de la main qu'il y a dans le canton et le nombre en augmentation de prestations de chirurgie de la main qu'il y aura désormais dans ce canton.

SR  : Sur quels critères va-t-on se baser ?

La décision qu'a prise le Conseil des Etats n'est pas une liberté totale donnée aux caisses comme cela a pu être dit. Il y a des critères d'abord de santé publique, et le Conseil des Etats a voulu que, dans chaque canton, on fasse une planification des soins ambulatoires. C'est quelque chose qui est parfaitement admis pour les hôpitaux, et je pense qu'il est aussi juste qu'on envisage cette planification-là pour les soins ambulatoires, à savoir que chaque canton devra décider combien de médecins il faut en général par région pour assurer le libre accès, pour assurer aussi la distance géographique adéquate entre un assuré et les médecins auxquels il a droit. Donc, une planification qui garantit quand même un certain nombre de médecins. Deuxième limitation qu'a voulue le Conseil des Etats : il faut que chaque fournisseur de prestation qui se sentirait exclu pour de mauvaises raisons puisse faire appel de son exclusion. Ensuite, il y a l'intérêt du patient : on est parfaitement conscient que, pour un certain nombre de patients, la relation nouée avec le médecin (je pense ici aux personnes âgées, je pense aux patients qui souffrent de maladies chroniques), cette relation est extrêmement importante, et le Conseil des Etats permet le maintien de cette relation lorsque cette relation apparaît comme thérapeutiquement nécessaire, notamment en fonction de l'âge du patient. Pour le reste, il appartiendra aux partenaires de définir des critères de qualité et de ce qu'on appelle l'économicité.

SR  : Comment pourront réagir les patients si leur assurance leur dit : « On ne rembourse plus votre médecin ! ». Que feriez-vous si cela vous arrivait ?

C'est vrai. C'est vrai. C'est vrai que j'ai un médecin que, par bonheur, je consulte assez peu pour l'instant, ça pourrait ne pas durer, et que j'apprécie beaucoup, et ce serait désagréable de devoir changer ce médecin. Je crois que c'est propre à tout le monde. J'ai aussi le sentiment que si mon assurance me disait « On ne couvre plus ce médecin », je regarderais d'abord quelle assurance est susceptible de le couvrir. Et je pense qu'à choisir entre mon médecin et l'assurance, je choisirais mon médecin, et je changerais facilement d'assurance de base, d'autant plus qu'il n'y a plus aucun problème maintenant pour changer d'assurance, il n'y a plus de pénalisation sur le plan de l'assurance de base. Et si ce médecin n'était plus couvert par aucune assurance, à ce moment-là je m'interrogerais sur les raisons de cette exclusion, et si cette exclusion ne me paraissait pas fondée, à ce moment-là je devrais demander à mon médecin d'entreprendre soit les démarches nécessaires pour qu'il se fasse reconnaître, parce qu'il serait victime d'un boycott dicté peut-être par des mesures cartellaires, je ne sais pas quoi, soit qu'il m'explique lui-même les raisons de son exclusion générale par toutes les compagnies d'assurance.

Second Interview

Interview de Françoise Saudan - Conseillère aux Etats genevoise, radicale, qui a voté contre la suppression du libre choix du médecin.

SR : En cas de suppression de l'obligation de contracter, sur quels critères seront choisis les médecins remboursés ?

Le gros problème avec la suppression de l'obligation de contracter, c'est les critères que vont appliquer les caisses maladie. Nous sommes restés en Commission pratiquement une journée entière, en cherchant quels critères on pourrait imposer aux caisses maladie pour être sûrs que ces critères ne soient pas uniquement financiers. On y a renoncé.

SR  : Le Conseil des Etats a donc voté sans définir les critères ?

Non, les critères ne sont pas définis. On a voté sur une espèce de pensée qui est en train de se développer, et contre laquelle je lutte, qui dit que la santé est un secteur économique comme un autre dans lequel les règles de l'économie de marché, et en particulier la concurrence, devraient s'appliquer. Je me suis toujours élevée contre cette position, parce que c'est absolument faux.

SR  : Est-ce qu'on réussira à faire des économies avec cette proposition ?

Je n'y crois pas personnellement. Je crois que c'est un peu un gendarme qu'on veut agiter devant certains médecins pour leur dire « Attention, vous êtes trop dispendieux ! », parce que les moutons noirs existent également chez les médecins. Mais je ne vois pas l'efficacité. Même si on arrivait à réduire un tout petit peu les coûts de la santé, à cause des frais de procédure, et croyez-moi, les médecins savent aussi utiliser les voies de recours, on va les perdre. Les caisses maladie devront aussi avoir leurs avocats pour se défendre, et on va tout perdre en frais de justice. Je ne pense pas que c'est la voie à suivre. On est dans un domaine totalement irrationnel où le contrat de confiance que vous avez avec votre médecin est extrêmement important. Et il faut que vous ayez une très grande confiance en votre médecin pour accepter qu'il vous dise : « Ecoutez, non, moi, Monsieur, Madame, j'estime que vous n'avez pas besoin d'une RMN, j'estime que ce nouveau médicament peut être remplacé par un ancien médicament, ou même par un générique. ». Il faut avoir un rapport de confiance extrêmement étroit avec son médecin, et c'est pour ça qu'on est dans un domaine où l'économie de marché ne joue pas. Parce qu'on est quelque part dans un domaine irrationnel.

SR  : Vous dites parfois que les patients devraient faire aussi leur part. Que devraient-ils faire ?

C'est une prise de conscience qui est difficile parce qu'on la fait dans un contexte où la population ne comprend pas que le système de santé que nous avons en Suisse, qui est à mon avis l'un des meilleurs au monde, commence à être en danger. Je ne dis pas qu'il est en danger, je dis qu'il commence à être en danger.

Chacun a, pardonnez-moi l'expression, tendance dans ce domaine-là à se refiler la patate chaude. C'est pas de ma faute, c'est l'industrie, c'est les médicaments. Mais les médicaments, c'est la recherche, c'est des médicaments absolument extraordinaires qu'on a mis au point dans notre pays qui permettent de soigner des maladies qui étaient incurables il y a des années. Alors c'est l'industrie pharmaceutique pour les uns, après ce sont les médecins, après c'est les assureurs maladie... On est tous partie prenante et tous responsables de notre système de santé. Mais ça, je crois que ceux qui sont au coeur, et qui sont à la fois les payeurs et les bénéficiaires du système ont une prise de conscience à faire. Et je ne la sens pas encore se développer. Je préside deux réseaux de santé, on essaye de travailler dans ce sens-là, et croyez-moi, c'est très difficile parce que les médecins nous disent très clairement : « Pour nous c'est difficile d'arriver à faire comprendre à notre patient que ce traitement-là n'est pas nécessaire... On voit le cas où le patient nous quitte parce qu'il ira chez le médecin qui lui accordera ce traitement. ». La problématique est la même pour les caisses maladie : les caisses maladie qui ont les moyens, à la suite du renversement de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, de jouer les gendarmes savent très bien que s'ils jouent les gendarmes, leurs assurés vont les quitter. Ils vont les quitter, et ils seront pris automatiquement par une autre assurance, puisqu'il y a l'obligation de s'assurer. C'est l'effet pervers de notre système. Et je crois beaucoup plus à une prise de conscience, à une responsabilisation qu'à toutes les mesures telles que la suppression de l'obligation de contracter, et tout ce qu'on peut imaginer dans ce domaine-là comme l'enveloppe globale, parce qu'on a tout essayé. Et il faut être réaliste : tous les systèmes de santé connaissent des problèmes. Et à mon avis, certains systèmes de santé, comme le système français, connaissent des problèmes infiniment plus graves que les nôtres.