L'HYPERTENSION
Une maladie sournoise ?   (19.05.05)


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1. GENERALITES
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3. TRAITEMENTS

 
 

GENERALITES

1. L’hypertension artérielle est-elle un des premiers motifs de consultation chez le généraliste ?
2. Qu’est-ce que la tension artérielle et l’hypertension ?
3. La norme pour définir l’hypertension n’a-t-elle pas tendance à baisser ?
4.
Quels sont les symptômes de l’hypertension ?
5. Les patients ressentent-ils des symptômes ?
6. Quels types de dommages entraînent l’hypertension ?
7. Qu’est-ce qu’une hypertension secondaire et une hypertension essentielle ?
8. Quelles sont les causes de l’hypertension ?
9. Quel est l’influence de l’âge sur l’hypertension ?
10.L’hypertension peut-elle avoir des causes familiales ?
11.Est- ce que c’est une maladie qui concerne plus les hommes que les femmes ?

12.Manger du réglisse est-ce très mauvais pour l’hypertension ?
13.Quel est le rapport entre les apnées du sommeil et l’hypertension ?

14.Pourquoi les apnées du sommeil sont-elles nocives ?
15.Comment expliquer la tension labile, qui saute de très haut à très bas ?

16.Les représentations des médecins sur l’hypertension correspondent-elles aux représentations des malades ?
17.Pour les patients, le mot hypertension est-il différent de tension élevée ?

18.L’hypertension existe-t-elle dans d’autres groupes ethniques ?

Question : L’hypertension artérielle est-elle un des premiers motifs de consultation chez le généraliste ?
GA : Je ne sais pas si c’est le premier motif de consultation, mais c’est une affection très fréquente. On a publié l’année passée une statistique vaudoise qui a montré qu’un homme sur quatre était hypertendu, qu’une femme sur huit était hypertendue et qu’à peu près un tiers de ces hypertendus n’étaient pas au courant de leur diagnostic

Question : Qu’est-ce que la tension artérielle et l’hypertension ?
APB : La tension, c’est un peu la sollicitation qui est à l’intérieur de nos vaisseaux, de nos artères. On distingue toujours une valeur élevée, la tension systolique et une valeur basse, la tension diastolique, qui correspondent en fait aux battements du cœur. A chaque fois que le cœur éjecte un volume de sang, on a une valeur qui augmente dans les vaisseaux, et à l’inverse, quand il se remplit, cette valeur est la plus basse. Et on mesure ces deux valeurs extrêmes qui déterminent deux chiffres. De fait, il faut dire qu’il n’y a pas une frontière franche qui fait que vous ayez un chiffre magique et vous êtes d’un côté hypertendu et de l’autre normotendu. Pas du tout. C’est vraiment une valeur linéaire qui est liée au risque cardiovasculaire, c'est-à-dire au risque de faire une atteinte cardiaque, ou une atteinte cérébrovasculaire, et qui va être modulée par tous les autres facteurs de risques. Mais, on s’accorde à dire, quand même aujourd’hui, que la pression artérielle devrait être inférieure à 140 sur 90.

Question : La norme pour définir l’hypertension n’a-t-elle pas tendance à baisser ?

APB : La norme a tendance à être en dessous de 140 sur 90. Par exemple, en Amérique, où on est parfois un peu plus extrême, si on a une valeur qui est autour de 134 sur 85, on est déjà un préhypertendu et on devrait déjà suivre une diète pour réduire ce chiffre. Donc, la norme a tendance à diminuer avec le temps et aussi avec les données qu’on obtient des études. La ligne de partage est difficile à définir. Elle est artificielle. On l’a mise à 140 sur 90, mais elle va probablement encore évoluer ces prochaines années. Et sans doute plutôt vers le bas.



Question :
Quels sont les symptômes de l’hypertension ?
APB : Normalement, on n’a pas de symptômes. D’ailleurs, si on se réfère à l’anglais, on dit que c’est le « silent killer ». Le tueur silencieux. Pendant des années, on ne ressent rien. Cette pression qui est élevée et qui soumet tout le système de nos vaisseaux à des dommages se manifeste ultimement par une attaque cérébrale ou cardiaque, mais pendant un très long temps, on est tout à fait indemne de symptôme. Si ce n’est que parfois, mais c’est irrégulier d’un patient à l’autre, on peut ressentir des maux de tête, une fatigue, des vertiges, des choses qui ne sont pas vraiment plus spécifiques à cette maladie, plutôt qu’à une autre.

Question : Les patients ressentent-ils des symptômes ?
PH : Par rapport à ce tueur silencieux, je pense qu’il y a deux choses qui me viennent à l’esprit. Il y a le fait qu’il y a des patients qui ne souffrent pas, qui ne sont pas malades. Un jour on découvre l’hypertension et tout à coup, ils ont une étiquette de malade. Alors, ça a des implications pour leur réponse au traitement qu’on va leur proposer. Mais, il y a l’autre problème qui est que, dans toutes les équipes que j’ai vues, et même aussi dans mes observations, tous les patients parlent. Les patients qui ont eu une hypertension pendant longtemps ont des symptômes. Pour eux c’est une maladie causée par l’énervement, le stress, la nervosité, liée au fait que c’est le cœur qui bat trop vite. Alors les patients parlent souvent de ces symptômes liés au stress. Ils sont nerveux, ils ont mal à la tête, parfois il y a des bouffées de chaleur. Il y a plein de symptômes et, eux, ils font le lien. Ils disent que les symptômes prédisent leur hypertension. Tandis que le médecin dit que ça peut être vrai que les patients ont des symptômes, mais qu’il n’y a pas un lien direct.

Question : Quels types de dommages entraînent l’hypertension ?
APB : Il faut imaginer que cette tension agit comme une force mauvaise et abîme les vaisseaux en entraînant des lésions qu’on appelle l’artériosclérose, pour généraliser, et qui va entraîner l’obturation de certaines artères avec les complications que l’on sait. Comme tous les vaisseaux sont soumis à cette force délétère, en fait, plusieurs organes pourront être touchés. En plus du cœur, du cerveau, des yeux, également les reins ou d’autres organes du corps. Donc, c’est une maladie qui va être très diffuse dans ses expressions.


Question : Qu’est-ce qu’une hypertension secondaire et une hypertension essentielle ?
APB : Les hypertensions essentielles sont les hypertensions primaires, celles pour lesquelles on n’a pas vraiment une cause palpable. Cela représente 90% des cas. Dans 10% des cas, on peut trouver une cause. Par exemple le diabète qui induit des lésions des reins qui vont générer une hypertension. Et puis, on a encore des maladies endocriniennes rares qui peuvent entraîner une hypertension. Ce sont les hypertensions secondaires. Elles sont secondaires à une affection endocrinienne, en général.

Question : Quelles sont les causes de l’hypertension ?
APB : Si on les connaissait… Hélas, on ne les connaît pas, et on dit que neuf fois sur dix, c’est idiopathique, c’est-à-dire qu’on n’en connaît pas la cause. Il y a probablement certains gènes, voire une multitude, qui sont incriminés. Des gènes qui sont ensuite modulés par notre façon de vivre, notre exercice physique, etc… L’alcool peut faire monter la pression artérielle. Le tabac en lui-même n’est pas un facteur de montée de la pression artérielle, mais c’est un facteur de risque. C'est-à-dire qu’il va s’additionner pour abîmer les vaisseaux et entraîner les complications. Il y a le sel aussi. Même si tout le monde ne répond pas de la même façon à une diète riche en sel. Mais c’est vrai que, probablement, c’est une mesure publique très saine que de réduire le sel dans la population générale. On sait que si on diminuait de quelques grammes la teneur en sel dans la baguette de pain en France, par exemple, sans que cela puisse être détecté gustativement, on aurait vraiment un effet sur la mortalité et les effets cardiovasculaires. Mais là, on se heurte aux trusts des compagnies alimentaires, et ce n’est pas si simple que ça. Certains ministres s’y sont cassé les dents. Et il y a sûrement aussi une place pour le stress. Mais le stress est très difficile à mesurer. Il est très difficile à définir. Par contre, il existe des travaux qui ont montré que si on intervenait sur le stress, on pouvait avoir une réduction des maladies cardiovasculaires. Je pense à ce travail récent où on a essayé de faire pratiquer, par des patients qui étaient assez âgés, la méditation transcendantale. Et on a observé vraiment une réduction des affections cardiovasculaires, et même de la mortalité. Donc, il y a probablement un domaine de recherche très intéressant. J’aimerais encore juste rapporter cette expérience, parce qu’elle m’a beaucoup frappée. C’est au moment où les réfugiés d’ex Yougoslavie arrivaient ici en masse et étaient souvent atteints de ce qu’on appelle des syndromes de stress post-traumatiques. C'est-à-dire qu’ils avaient vécu des horreurs et qu’ils n’étaient pas forcément hypertendus, mais à cause de ces évènements dramatiques, ils avaient des pressions artérielles totalement incontrôlables, quelle que soit la médication. Et je pense, à l’évidence, qu’il y a quelque chose de l’ordre du stress ou du traumatisme qui influence la pression artérielle. C’est évident. Il faut citer encore un petit pourcentage de cas où il faut s’attacher à trouver une cause endocrinienne. Parfois, les hypertensions sont curables par la chirurgie.

Question : Quel est l’influence de l’âge sur l’hypertension ?
GA : C’est vrai que la souplesse des vaisseaux diminuant avec l’âge, la pression artérielle a tendance à monter. Elle sera aussi beaucoup plus variable chez une personne âgée que chez un jeune dont les vaisseaux sont plus élastiques. Je dirais qu’un jeune hypertendu est probablement hypertendu, tandis que chez une personne plus âgée, il faut bien contrôler la pression plusieurs fois avant d’être sûr que la pression est élevée. Ce qui est certain, c’est que la pression s’élève avec l’âge.

Question : L’hypertension peut-elle avoir des causes familiales ?
GA : Tout à fait. Il y a des facteurs génétiques qui ont d’ailleurs été très bien définis, je crois. Indiscutablement, des parents hypertendus risquent d’avoir des enfants hypertendus.


Question : Est- ce que c’est une maladie qui concerne plus les hommes que les femmes ?
APB : Il y a un effet du genre qui est exprimé surtout chez les hommes jeunes. C'est-à-dire que les adolescents ont des pressions artérielles plus élevées que les adolescentes, que les jeunes hommes et d’âge moyen aussi. Et puis, ultimement, comme les femmes vivent plus longtemps, elles sont finalement plus longtemps dans les âges extrêmes de la vie à souffrir d’hypertension. Et puis, il y a aussi une frontière, en effet, qui est la réduction des hormones féminines qui fait souvent passer les femmes du côté des hypertendus. Donc, il y a quand même dans l’histoire des deux sexes, des différences. Mais ultimement, il y a plus de femmes qui sont atteintes, parce qu’elles sont plus nombreuses.

Question : Manger du réglisse est-ce très mauvais pour l’hypertension ?
APB : Oui, le réglisse a une action un peu comme une hormone qui est produite dans le rein et qui va amener à retenir du sel. Et, effectivement, les gros mangeurs de réglisse peuvent induire une hypertension. A forte dose, si on absorbe cet acide glycyrrhétinique, par exemple dans le pastis sans alcool, le Pacific qui est parfois pris pour faire relais à une tendance à prendre un peu d’alcool, peut faire la même chose.

Question : Quel est le rapport entre les apnées du sommeil et l’hypertension ?
APB : Le syndrome des apnées du sommeil, c’est une affection qui est liée à une obstruction au niveau du larynx qui entraîne la nuit une moins bonne oxygénation, et puis qui stimule des systèmes hormonaux, dont ceux qui règlent la pression artérielle. Et de fait, la pression artérielle est souvent élevée la nuit chez ces patients. Parfois, pas toujours, en traitant mécaniquement le syndrome des apnées, on peut avoir un effet favorable sur la pression artérielle. Ce qui est sournois, c’est que c’est parfois la pression nocturne qui est augmentée, donc il faut encore penser à la diagnostiquer. Normalement la tension chute de 10% au moins, chez tout le monde pendant la nuit, et quand cette chute ne se fait pas, on sait déjà que c’est un élément défavorable pour les organes, le cœur, le cerveau. Ils sont soumis à une plus grande souffrance. On a montré que les gens qui travaillent la nuit, avaient plus d’hypertension parce que la tension ne baissait pas autant quand on dormait le jour. Cela a été bien montré. Mais ce n’est pas irréversible. On peut retrouver une tension normale si on retrouve un rythme de sommeil normal.

Question : Pourquoi les apnées du sommeil sont-elles nocives ?
APB : Lors d’une apnée la nuit, on est mal oxygéné parce qu’il y a une obstruction dans les voies respiratoires. A ce moment-là, il y a des systèmes d’hormones qui se mettent en route et qui peuvent faire monter la pression artérielle, au moment où on est moins bien oxygéné, entre guillemets. Donc, si vous voulez, c’est une condition où l’hypertension artérielle est plus fréquemment retrouvée, notamment la nuit. Donc, il faut penser à cela, si on a l’impression qu’un de nos patients souffre d’un syndrome d’apnées. Souvent ce sont des patients qui vont s’endormir n’importe où la journée, qui ronflent la nuit. Donc, si on a cette piste, il faudra penser à être vigilant et bien diagnostiquer l’hypertension artérielle la nuit, de manière à la traiter. Et également traiter la cause des apnées.

GA : Il y a juste une remarque. Le syndrome d’apnée du sommeil est souvent posé par l’épouse qui dit : « Mon mari arrête de respirer et ça m’angoisse ». Mais je dirais que cela se quantifie avec des moyens simples. Comme disait Madame Péchère, le sang n’est plus oxygéné et il est possible de mesurer cette déssaturation du sang avec des moyens très simples. On peut voir si le temps où le dormeur ne respire plus est trop long et si cela doit être amélioré. Il y a des spécialistes qui s’occupent de ça et il est relativement facile de leur demander conseil.


Question :
Comment expliquer la tension labile, qui saute de très haut à très bas ?
APB : J’observe chez des patients, quand même plutôt âgés, ce type de variation. C’est vraiment un défi de prendre ce type de problème en charge. Je crois, au fur et à mesure que j’avance, que lorsqu’on est hypertendu, il y a une partie de la maladie qui est probablement liée au système du stress, c'est-à-dire du système sympathique qui est déréglé. Et ça, on sait qu’avec l’âge, cela arrive. À part cela, il y a des maladies qui peuvent atteindre le système sympathique. On va aussi chercher un diabète, ou une insuffisance rénale. Mais souvent, on ne trouve rien du tout et c’est extrêmement difficile à traiter. Est-ce que je dois redescendre le haut qui pourrait faire une attaque ou est-ce que je dois remonter le bas parce que je suis hypotendu ? Je reconnais que c’est difficile à traiter, et qu’il faut s’aider parfois des bas de contention, avec des médicaments à tâtons. C’est comme une espèce de niche un peu plus difficile à traiter de l’hypertension artérielle. Mais je crois que c’est un dérèglement du système nerveux autonome.

Question : Les représentations des médecins sur l’hypertension correspondent-elles aux représentations des malades ?
PH : Comme je ne suis pas médecin, je ne parle pas le même langage que les médecins. Alors je dois faire une sorte de traduction. Je dois essayer de comprendre ce qu’ils expliquent, ce que c’est l’hypertension, avec des concepts qui me sont plus compréhensibles. Alors, ce qu’on peut voir, en fait, c’est que souvent le médecin et le patient vont essayer tous les deux de répondre à un certain nombre de questions par rapport à la maladie. Qu’est ce que c’est ? D’où ça vient ? C’est dû à quoi ? Ce qu’il faut faire ? Etc. Chacun va baser ses réponses et ses questions sur ses connaissances et sur ses expériences personnelles. Le médecin va se baser sur ses connaissances médicales, sur ses expériences cliniques. Mais le patient va se baser sur une autre connaissance. Peut-être certaines connaissances médicales qui viennent des médecins, qui expliquent certaines choses mais qui doivent passer par une sorte de traduction. Après, peut-être que le patient va chercher certaines informations sur internet, ou va parler avec d’autres amis, des membres de la famille qui ont aussi de l’hypertension, et va arriver à des réponses un peu différentes. Je me souviens d’un cours auquel j’ai assisté, pour des patients hypertendus, où l’infirmière a posé une question : « Qu’est-ce que c’est que la tension artérielle ? » Les patients, presque tous, ont dit : « C’est la vitesse des battements du cœur. » Alors, ce n’est pas tout à fait ce que les médecins ont expliqué. Et pourtant c’étaient des patients qui avaient été suivis par un médecin, depuis très longtemps, pour l’hypertension. Juste pour vous montrer que c’est difficile.

Question : Pour les patients, le mot hypertension est-il différent de tension élevée ?
PH : Il y a des études très intéressantes aux Etats-Unis, où en anglais on dit « hypertension », l’hypertension, mais on dit aussi « high blood pressure ». Cela, c’est la tension élevée. Alors, les médecins vont utiliser ces termes de la même façon. Cela veut dire à peu près la même chose. Mais, pour les patients, ils ont trouvé dans plusieurs études, que ces deux choses étaient deux maladies différentes, avec des causes différentes. Et parfois ces deux maladies étaient liées, disons qu’il y avait l’hypertension qui était vraiment un problème de nervosité, quelque chose dû au stress, à l’énervement. Cela peut causer la tension élevée, mais pas toujours. La tension élevée, ça peut venir d’autre chose. Cela peut venir d’une alimentation épicée, cela peut venir de la chaleur, ça peut venir des mauvais esprits, selon où on a fait cette étude. Alors, le médecin et le patient souvent pensent qu’ils sont en train de parler de la même chose, parce qu’ils utilisent les mêmes mots, mais en fait ils ne communiquent pas vraiment.


Question : L’hypertension existe-t-elle dans d’autres groupes ethniques ?
APB : Il y a certaines ethnies dont on sait qu’elle ne consomme pas un gramme de sel, et où il y a zéro hypertension. Cela, c’est un constat. On sait aussi que, chez les Noirs, l’hypertension est beaucoup plus précoce, beaucoup plus sévère et beaucoup plus compliquée. C’est une réelle cause génétique et ethnique. Une des théories, c’est que les patients noirs auraient moins de néphrons. Dans les reins, il y a des millions de petites usines, les néphrons, qui génèrent l’urine et des hormones. Eventuellement la malnutrition de la mère ferait que les reins du bébé sont moins matures. Ils auraient moins de néphrons et on aurait déjà une condition de vie qui pourrait encourager l’hypertension plus tard, en demandant à ces reins immatures de travailler plus pour compenser ce qu’ils n’ont pas reçu.

APB : GA : Ce qui est intéressant, par ailleurs, c’est qu’ils ne répondent pas aux mêmes médicaments que la population blanche.

APB : Ils ont des expressions d’hormones différentes et ne répondent pas aux mêmes classes de médicaments.

PH : Il y a des études sur les représentations de l’hypertension chez les Afro-Américains ou chez les populations latinos qui montrent que les représentations de la maladie sont différentes. Par exemple, il y a des études chez les Latinos qui montrent que c’est vraiment lié à la colère. De nouveau, c’est cette notion d’énervement, de stress, etc. Alors, il y a des traitements traditionnels que les gens vont utiliser à la place des médicaments, parce que pour eux, il y a d’autres médicaments traditionnels qui sont plus appropriés. Ou alors, ils vont chercher à contrôler la cause de l’énervement, ils vont essayer de changer quelque chose dans l’environnement social, des problèmes familiaux, etc. Ils vont rejeter les médicaments, parce que cela ne répond pas à la vraie cause de la maladie. Il y a des études qui ont été faites qui montrent qu’il y a des idées culturelles de la représentation de la maladie. Après, par rapport aux influences de ces représentations sur les attentes du traitement, l’adhérence au traitement, ça va être différent.

     
   
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