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CHOLESTEROL

1. Le taux de cholestérol est-il un facteur de risque important ?
2. Faut-il systématiquement faire analyser son cholestérol ?
3. A partir de quand le taux de cholestérol est-il anormal ?
4. Le seuil à partir duquel il faut traiter n’a-t-il pas tendance à baisser ?.
5. Les experts qui définissent les normes ont-ils des liens avec l’industrie pharmaceutique ?
6. L’industrie pharmaceutique n’a-t-elle pas intérêt à ce que l’on baisse le seuil, parce que ça fait plus de malades ?

Question : Le taux de cholestérol est-il un facteur de risque important ?
MdL :On a des études épidémiologiques depuis 60 à 70 ans, et clairement il y a une association entre le niveau de cholestérol et la probabilité de faire un infarctus. Mais les chiffres sont très variables d’une population à l’autre et, en général, ils sont très faibles, c’est-à-dire la valeur prédictive d’une mesure du cholestérol aujourd’hui chez l’individu est pratiquement insignifiante. C’est vrai que dans les études épidémiologiques, on peut classer les gens en termes de probabilités. Ceux qui ont un cholestérol d’une certaine valeur ont moins de risques de faire un infarctus que ceux qui ont un cholestérol plus élevé. C’est vrai, mais c’est une probabilité. Si, de ces études épidémiologiques, on passe au niveau individuel et de la pratique médicale, ça n’a aucun sens. Pour un individu, ça n’a aucune valeur prédictive, aucune. Bien sûr, du point de vue statistique, on peut ressortir des chiffres et montrer qu’il y a une relation positive entre le niveau de cholestérol et la probabilité de faire un infarctus, mais en fait la relation, c’est une relation en J. Ceux qui ont le cholestérol le plus bas ont un risque de mourir plus élevé que ceux qui ont un cholestérol moyen. Ceux qui ont 3 ou 4 millimoles de cholestérol, ont plus de risques de mourir jeunes que ceux qui ont par exemple 6. Alors c’est vrai que si on prend la population avec 9 ou 10 millimoles, c’est-à-dire l’autre extrême, 3-4 d’un côté et 9-10 de l’autre, alors c’est vrai que là il y a une augmentation du risque. Mais en fait le nombre de gens qui sont dans cet extrême est très faible. Donc, au total, on peut s’amuser à faire des statistiques, et les épidémiologistes s’amusent à ça, et l’industrie pharmaceutique reprend ces chiffres. On peut tirer une droite, au lieu de regarder la courbe en J, et si on tire une droite on constate qu’il y a une augmentation du risque quand votre cholestérol augmente. Mais à titre individuel, ça n’a aucun sens. Et d’ailleurs, les médecins le savent très bien, depuis des décennies on le sait. On a commencé à se préoccuper sérieusement du cholestérol au milieu des années 90, parce qu’il y avait une étude d’intervention, une seule, la fameuse étude 4S, que tout le monde connaît, qui a montré une diminution du risque quand on prenait un médicament. Mais si vous regardez les meilleurs médicaments qu’on ait aujourd’hui, ils n’ont pratiquement pas d’effet sur la mortalité. Il faut cumuler plusieurs études ensemble pour arriver à montrer qu’on arrive enfin à un petit effet. La dernière méta-analyse, qui n’est scientifiquement pas valable parce qu’on a mélangé des tas de choses dedans pour essayer de faire sortir des chiffres à tout prix, en fait elle montre une diminution de 10%. Mais 10% de risque relatif ça n’est rien du tout. Ca veut dire qu’un médecin qui aujourd’hui mesure votre cholestérol, il ne peut pas vous dire quel est votre risque. Il n’en sait rien du tout. Si vous avez un cholestérol à 10, il peut vous dire, que votre probabilité de faire un infarctus dans les 20 ans est grande, mais si vous avez un cholestérol à 5 ou 6, il ne pourra rien vous dire. Prétendre que l’on a une valeur prédictive avec une mesure du cholestérol à 6 ou 7, c’est tout simplement un mensonge.

M. C. : Je vais un peu dans le même sens. En 1984, nous avons fait au Tessin une étude sur les données des études internationales et on avait démontré que si on devait traiter tous les patients qui avaient un cholestérol élevé et qui n’avaient que ce facteur de risque, on aurait augmenté la mortalité générale d’un certain nombre de pourcentage, et même la mortalité cardio-vasculaire. Donc, on aurait investi de l’argent pour faire mourir plus de gens. Alors ça nous a quand même préoccupé un peu et on a essayé de passer aux campagnes d’information alimentaire. Je voudrais aussi signaler un paradoxe qui existe en France mais qui existe aussi en Suisse, le paradoxe romand. Le paradoxe romand c’est que les Romands ont plus de facteurs de risque : tabac, pression artérielle, cholestérol et diabète que les Suisses allemands, mais ils ont moins de maladies cardio-vasculaires et ils ont moins d’infarctus.

PM : J’aimerais juste réagir sur un point. Moi, je vois des patients tous les jours et bien sûr quand on a un patient en face qui nous demande : quel est mon risque ? Alors, de lui dire que chez 4'444 Suédois, le risque est élevé, bien sûr que cela ne fait aucun sens, on est bien d’accord. Simplement, il faut bien se baser sur quelque chose. Il y a 20 ans que je mets ma ceinture de sécurité, elle ne m’a jamais protégé. Et bien j’espère la mettre tous les jours encore pendant 20 ou 40 ans. On a tous dans notre famille, une vieille grand-mère qui a une petite cigarette, qui continue à fumer et qui a 90 ans. Mais ça ne veut pas dire que le tabac est bon, au contraire, le tabac est bien sûr nocif, et il faut remettre sa ceinture de sécurité. Je pense que de dire : le cholestérol, chez quelqu’un, est à 5 et il n’est pas bon, c’est bien sûr qu’on ne le sait pas chez lui. Pris globalement, de ne traiter qu’une valeur de cholestérol, cela ne fait aucun sens. Mais c’est quand même une façon de protéger la population globale, même si à chaque individu, on ne peut pas dire qu’il sera protégé, bien sûr. Le but de la ceinture de sécurité est de protéger les gens qui la mettent, mais si je ne l’avais pas mise depuis 20 ans, j’aurais été un imbécile, et deuxièmement, serais-je toujours là en train de vous parler ?

Question : Faut-il systématiquement faire analyser son cholestérol ?
MAR : La réponse est évidemment oui. La difficulté que j’aurais c’est que les gens viennent avec une demande relativement simple, ils demandent : « j’ai du cholestérol, je n’ai pas de cholestérol ». D’ailleurs le patient dit lui-même « j’avais du cholestérol, après j’ai pris des médicaments, je n’ai plus de cholestérol », et au fond il a une vision qui est assez binaire des problèmes cardio-vasculaires : « est-ce que j’ai du cholestérol ou pas de cholestérol ? ». On se retrouve avec cette espèce de manichéisme, les maladies cardio-vasculaires, c’est le cholestérol, et c’est ce que le patient nous dit quand il vient consulter. Alors qu’effectivement, il y a beaucoup d’autres facteurs. Finalement, on peut très bien avoir un cholestérol très élevé et avoir un risque cardio-vasculaire qui est relativement bas. On est beaucoup trop polarisé par ça et il y a une pression énorme. Il faut comprendre les patients, ils aimeraient que cela soit simple et donc pour eux il y a le monde de ceux qui ont du cholestérol et le monde de ceux qui n’en n’ont pas. Et si on a du cholestérol, on prend des médicaments et puis on n’en a plus. Donc, c’est un peu la bagarre que l’on a pour essayer de complexifier quelque chose qui est souvent réduit à quelque chose de très binaire.

FM : Je vais revenir là-dessus, parce que vous dites : « j’en ai, je n’en ai pas ». Moi, j’ai du cholestérol, et je défie tout le monde ici de me dire qu’il n’en a pas. On a tous du cholestérol, et c’est fondamental le cholestérol, ça n’est pas un poison du tout. On est tous faits de poussière - c’est un peu philosophique - et d’eau et de cholestérol. En gros c’est ça. C’est un peu simpliste, mais c’est ça. Nos cellules c’est de l’eau et du cholestérol, donc c’est très important d’avoir du cholestérol. On est tous avec un cholestérol aux alentours, je vais schématiser, de 1,5 et aujourd’hui on a tous un cholestérol aux alentours de 3, 4 ou 5 et c’est clairement trop haut. Cela dépend de quel cholestérol on parle, mais disons que l’on a tous un cholestérol un peu trop élevé. Donc, on n’a pas tous du cholestérol et pas forcément trop de cholestérol. Et je pense qu’il est fondamental de tester le cholestérol, déjà pour savoir quel est son taux de cholestérol.

Question : A partir de quand le taux de cholestérol est-il anormal ?
FM : Je ne vais peut-être pas parler de chiffres, parce que vos médecins généralistes, internistes ou cardiologues connaissent ces chiffres aussi bien que moi, si ce n’est mieux. Il y a des recommandations nationales et internationales. Il y a des valeurs très précises auxquelles il faut traiter le cholestérol, surtout si l’on est en prévention secondaire, à savoir qu’on a déjà une maladie cardio-vasculaire, ou alors en prévention primaire, à savoir qu’on n’est pas encore devenu malade, les valeurs ne sont pas les mêmes bien sûr. Alors il est vrai qu’il y a une pression, pour être direct, de l’industrie pharmaceutique pou faire baisser ces valeurs. Plus c’est bas, plus on va traiter, plus il y aura d’argent dans les caisses de ces pauvres firmes pharmaceutiques. Tout le biais est là par rapport à ça.

Question : Le seuil à partir duquel il faut traiter n’a-t-il pas tendance à baisser ?
FM : Les seuils ont tendance à baisser c’est vrai. Tout comme c’est vrai pour la tension artérielle et on ne se pose quasiment pas la question de savoir s’il faut mesurer la tension artérielle. Cela coûte quand même quelque chose. Tout comme on ne se pose pas tellement la question de traiter la tension artérielle parce que ça risque de faire un accident vasculaire cérébral. Avec 20 ans de retard, on sait maintenant qu’il faut mesurer le cholestérol, parce qu’on peut le traiter et que si on ne le fait pas, on va avoir le même accident vasculaire, notamment cérébral. Et c’est vrai qu’il faut tester le cholestérol pour savoir sa valeur parce que, si tout à coup quelqu’un de 25 ans a un cholestérol élevé à 10, c’est une bombe à retardement. Son frère ou sa sœur, ou ses enfants, ont peut-être malheureusement, déjà à l’âge de 7-8 ans, un cholestérol trop élevé et on sait qu’il y a des maladies génétiques liées au cholestérol que l’on peut facilement traiter dès le jeune âge pour éviter un pépin. C’est une bombe à retardement, et une fois qu’il est là, c’est trop tard. On parle de prévention.

MAR : Les experts internationaux ont décidé qu’il y avait des valeurs en dessus desquelles et en dessous desquelles il fallait être traité. Dans les dernières recommandations, on parle du risque, on dit, si vous avez un risque, je ne sais pas de 10% de maladie cardio-vasculaire, il faut faire quelque chose et si le cholestérol est élevé, on traite le cholestérol. Mais ces calculs sont faits avec des méthodes de calcul où on n’a, par exemple, pas pris en compte l’anamnèse familiale qui double le risque. Donc on est dans un truc hyper simpliste, on dit on traite le cholestérol, alors qu’on doit traiter le risque. Et si on s’intéresse au risque et pas au cholestérol, on se rend compte que le cholestérol c’est une petite partie du problème. Et puis maintenant ces recommandations changent et on ne parle plus de valeurs de cholestérol, mais on parle de valeurs de risques cardio-vasculaires. Donc, quand on nous dit qu’il faut traiter un cholestérol, on ne traite pas un cholestérol, on traite un risque cardio-vasculaire, ce qui veut dire aussi qu’on doit prendre en considération tous les autres facteurs : le tabagisme, les comportements et l’anamnèse familiale.

Question : Les experts qui définissent les normes ont-ils des liens avec l’industrie pharmaceutique ?
FM : Oui et non. La première chose que je veux dire c’est que, moi, je n’ai pas d’actions dans aucune, ni ma femme, ni mes enfants, dans aucune de ces firmes qui invitent, et c’est vrai, les experts. Le problème c’est qu’il faut bien définir la norme, il faut bien inviter des experts pour le faire. Mais ça n’a rien à voir avec ça. C’est basé sur des études cliniques très bien faites qui nous disent qu’à partir de tel niveau de cholestérol, on a plus de risques d’avoir un pépin, c’est tout. On peut tout à fait favoriser la pratique de l’exercice physique, il n’y a pas de problème de dire ceci et cela, et non pas ceci ou cela. Le cholestérol, la tension artérielle, le diabète, il faut les traiter, parce que l’on sait que si le diabète on le laisse aller, si le sucre monte dans le sang, si la tension est trop élevée, si le cholestérol est trop haut, on sait qu’il y aura un risque.

Question : L’industrie pharmaceutique n’a-t-elle pas intérêt à ce que l’on baisse le seuil, parce que ça fait plus de malades ?
FM : Ce n’est pas pour ça que c’est fait. Je veux dire, quand j’emmène mes enfants au musée d’Histoire Naturelle, on voit le rhinocéros. Le rhinocéros est arrivé sur terre il y a 500 millions d’années pour vivre, ça vit assez longtemps un rhinocéros, environ 80 ans d’accord. A peu près à la même époque, l’Homo-sapiens arrive sur terre et la petite Lucy que vous voyez à côté au musée d’Histoire Naturelle, elle a vécu 25 ans et, en fait, c’est normal de vivre 25 ans. Ce qui n’est pas normal, c’est de dépasser 25, 30, 40, 50, 80, 100 ans. Moi j’ai deux filles, statistiquement il y en a une des deux qui va arriver à cent ans. Ce n’est pas normal d’arriver à cent ans. Et qu’est-ce qui se passe à partir de 30-40 ans ? Le cholestérol et la tension artérielle montent. Maintenant, si on veut arriver aussi loin en ayant ce qui nous sert d’espace entre les deux oreilles plus ou moins constructif et adéquat, pour avoir un cerveau correct, il va falloir le protéger, et une des façons de le protéger c’est de ne pas laisser la tension artérielle monter trop haut, ni le cholestérol.