1. ACCOUCHEMENT
2. CAUSES
3. PREVENTIONS

4. NEONATOLOGIE

ACCOUCHEMENT PREMATURE

1. Qu’est-ce qu’un accouchement prématuré ?
2. Quelle est la fréquence de l’accouchement prématuré ?
3. Le taux de prématurité a-t-il tendance à augmenter ou reste-t-il stable ?
4. Les grossesses multiples ne sont-elles pas en augmentation et avec elles, les accouchements prématurés ?
5. La femme qui accouche prématurément a-t-elle eu le temps de se sentir enceinte ?
6. La mère doit-elle faire le deuil d’un accouchement normal ?

Question : Qu’est-ce qu’un accouchement prématuré ?
MB : La grossesse dure théoriquement 40 semaines et la période que l’on appelle le terme va de 37 semaines à 42 semaines. Il y a des variations dans la durée de la gestation. Par convention, c’est 40 semaines à partir du premier jour des dernières règles et on rajoute 15 jours puisque la conception a lieu 14 jours après les dernières règles dans un cycle de 28 jours. Donc avant 37 semaines, c’est par définition avant terme, et une part des enfants ne sont pas encore matures à ce moment-là et on appelle ça un accouchement prématuré. Le gros problème c’est qu’on ne connaît pas le mécanisme exact de la mise en route du travail à terme et encore moins celui de la mise en route du travail d’accouchement avant terme. Il y a de très nombreuses causes et il n’y a probablement pas un seul mécanisme mais tous aboutissent à cette naissance avant terme, donc avant les 37 semaines.

Question : Quelle est la fréquence de l’accouchement prématuré ?
MB : Disons que les chiffres sont assez stables. Ils sont assez stables même d’un pays à l’autre. Les estimations fluctuent de 7 à 10% : 10% aux Etats-Unis, 7% à peu près en Suisse. On n’a pas les chiffres exacts parce que ce n’est que très récemment qu’a été introduite dans le certificat de naissance la notion d’accouchement prématuré ou la durée de la grossesse. Par contre, aux Hôpitaux Universitaires de Genève, 10% des accouchements ont lieu avant terme. Mais c’est aussi parce que nous recevons des transferts du canton, de France voisine ou éventuellement d’autres cantons via le réseau des hôpitaux de néonatologie. En fait, il y a beaucoup de personnel autour de ces enfants. Les places de néonatologie coûtent très cher et donc pour optimiser l’occupation, les néonatologues se sont mis en réseau de manière à pouvoir trouver des places quand il n’y en a pas dans l’hôpital.

RP : Durant les 40 dernières années, la mortalité des grands prématurés, au-dessous de 1000 grammes ou au-dessous de 1500 grammes a diminué de 20 à 40 fois. Et donc, ces très grands prématurés vont être des prématurés qui restent longtemps, et ce temps qui se prolonge pour les enfants les plus petits va faire qu’on aura plus de bébés dans nos unités. Donc, une des raisons pour lesquelles au niveau des néonatologues suisses on s’est mis en réseau, c’est pour que le nombre limité de places de soins intensifs qui sont d’une soixantaine au niveau suisse, puissent être utilisées de façon la meilleure possible. On préfère toujours, et on fait des grandes concessions par rapport au personnel, et je dois remercier les infirmières et les médecins qui travaillent avec moi, pour faire des grands efforts pour ne pas transférer des mamans dans d’autres cantons dans d’autres hôpitaux. Et ça fait qu’on a des taux d’occupation qui sont très élevés pour éviter justement que des mamans doivent accoucher prématurément dans un endroit non familier et loin d’un soutien potentiel de la famille.

Question : Le taux de prématurité a-t-il tendance à augmenter ou reste-t-il stable ?
MB : C’est l’un des gros problèmes, c’est que le pourcentage de grossesses qui aboutissent à une naissance avant 37 semaines est en tous les cas tout à fait stable. On voit même une augmentation légère dans certains pays. Aux Etats-Unis notamment, dans les dix dernières années, le pourcentage de naissances prématurées a augmenté de 1%. Et ce que l’on voit aussi dans beaucoup de pays, c’est une augmentation de l’âge des prématurités extrêmes, de la prématurité entre 24 et 28 semaines. D’une part, parce qu’elle est plus souvent prise en charge et donc comptée dans les statistiques et d’autre part, parce que grâce aux améliorations des soins néonataux on peut éventuellement, en accord avec les néonatologues et après de longues discussions et pas du tout le cœur léger, dans certaines situations qui mettent en danger la vie du bébé in-utéro, le faire naître avant que ça n’ait des conséquences pour lui. Ou, si vous voulez, troquer une situation sub-optimale in-utéro contre une prise en charge néonatale aux limites éventuellement de la viabilité.

Question : Les grossesses multiples ne sont-elles pas en augmentation et avec elles, les accouchements prématurés ?
MB : On constate une petite augmentation des grossesses multiples qui est due aux traitements de procréation médicalement assistée et aux traitements de la stérilité. Les uns stimulent l’ovulation et donc l’ovulation peut être multipliée par deux, voire plus, et lors de fécondation in vitro, ça peut également arriver si on replace plusieurs embryons dans l’utérus. L’augmentation des accouchements prématurés qui y est liée représente approximativement 1 à 2% des 7 à 8% d’accouchements prématurés.

RP : La fécondation médicalement assistée a amené dans les années 90 quand même une augmentation très importante des grossesses de plusieurs bébés. Les néonatologues ont constaté une augmentation des triplés, des quadruplés et plus, et c’est quelque chose de très pénible parce qu’on sait qu’avec la prématurité les risques augmentent. Et je crois que là il y a eu une discussion qui a conduit très rapidement à une décision d’éviter, dans la mesure du possible, ce type de grossesse multiple, qu’on voit beaucoup moins aujourd’hui.

Question : La femme qui accouche prématurément a-t-elle eu le temps de se sentir enceinte ?
ZQ: La mère parle souvent de sentiment de vide. C’est vrai qu’une grossesse c’est normalement programmé pour neuf mois, et quand le bébé arrive trop tôt, alors elle n’est pas préparée pour ça. On sait que c’est plutôt dans la dernière partie de la grossesse, dans les trois derniers mois que les parents, plus les mamans mais les papas aussi, commencent à se dire en voyant le ventre grossir : "Mon bébé ressemble à qui ? Est-ce qu’il va ressembler à moi ou à toi ? Est-ce que ce sera une fille ou un garçon ?". Et pour ceux qui n’ont pas voulu savoir :" Est-ce qu’il va être en bonne santé ?" En même temps ils s’occupent des préparatifs très concrets de la chambre, enfin, de tout ce qu’il faut. Ce sont des processus importants pour la parentalité, pour se dire : "Maintenant ça y est, je vais être mère ou je vais être père". Non seulement pour les mamans cette étape-là ne peut pas se vivre, il y a aussi le choc d’avoir un bébé plus petit que les autres et il y a tout ce sentiment de dire : "Est-ce que je suis vraiment maman ?" Beaucoup de mères disent : "Mais je ne me sens pas mère. Il est sorti trop tôt. J’ai de la peine à entrer en contact avec mon bébé."

Question : La mère doit-elle faire le deuil d’un accouchement normal ?
PM : Probablement que toute femme qui est enceinte rêve de son accouchement. Et là, elle se trouve brusquement dans la situation de devoir accoucher sans qu’il y ait eu tout le processus des contractions qui arrivent progressivement et dont on avait parlé avant à un contrôle, où l’on avait dit : "Voilà bientôt vous allez accoucher." Tout ça ne se passe pas. Donc, la mère se retrouve dans un milieu où tout de suite c’est quelque chose de grave d’accoucher alors que l’accouchement c’est quelque chose de normal. On s’attend à accoucher. La mère qui accouche prématurément doit faire le deuil de tout ce processus. La maman a peut-être aussi le sentiment qu’elle est accouchée puisqu’elle n’est pas vraiment prête à le faire. Et puis, son bébé est dans une situation où il va être pris en charge par les médecins. On va devoir s’occuper de lui. Elle ne peut donc pas être mère au moment de la naissance, elle ne peut pas caresser ce bébé, en plus, il n’a pas la représentation qu’elle a, elle, d’un bébé.

RP : La grossesse c’est quelque chose de normal, l’accouchement aussi et je crois que toute la population s’imagine que c’est toujours comme ça et que c’est le meilleur moment que l’on puisse imaginer. Mais dans un certain nombre de situations, et c’est quand même à peu près 7 à 10%, cela n’aboutit pas exactement à ce que l’on s’imaginait. Et la naissance d’un enfant prématuré, par définition au-dessous des 37 semaines, arrive à 6 à 7% de la population. C’est perçu comme une maladie, quand ça n’arrive pas comme les 93% qui devraient aller bien.