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PREVENTION
1. Les
mères ont-elles une bonne information sur les risques de
la prématurité ?
2. Comment
prévenir quand on est encore à la maison, un accouchement
prématuré ?
3. Quelle prévention à l’hôpital
?
4. Quelle prévention psychologique peut-on envisager
?
5. L'étude faite à la maternité
pourrait-elle se faire en amont chez les gynécologues pour
des grossesses à risque ?
6. Quelle prévention médicale peut-on
envisager ?
.
Question
: Les mères ont-elles une bonne information sur les risques
de la prématurité ?
PM : Je pense qu’on peut toujours faire mieux. Il y a souvent
effectivement un problème d’écoute. La mère
questionne et n’obtient pas toujours les bonnes réponses.
Quelques fois elle n’a même pas posé la question.
C’est après l’accouchement, après les
événements qu’elle se dit : "Je n’avais
pas les informations !" Mais sur le moment, c’est comme
si elle n’arrive pas à dépasser le choc de l’annonce
d’un problème et qu’elle ne peut pas s’interroger
et poser les bonnes questions. Alors peut-être que là,
en tant que sage-femme en tous cas, on a cette sensibilité
d’essayer de parler, on essaie de prendre le temps d’écouter,
d’évaluer si la personne en face de nous est bien au
clair. Mais ce n’est probablement pas toujours possible. Et
aujourd’hui, effectivement, les visites chez les médecins
c’est très court et je ne sais pas s’il y a vraiment
la place pour ce temps-là, ce temps de l’écoute.
On ne prend pas toujours le temps de vérifier que la personne
a bien entendu. On donne des informations et on pense que c’est
clair mais ce n’est probablement pas toujours le cas. Pendant
la grossesse en tous cas, en tant que sage-femme, on vérifie
très souvent. On sait qu’il faut répéter
plusieurs fois, qu’il faut revenir sur les choses, et on ne
peut pas penser que c’est acquis juste parce qu’on a
aligné trois mots.
Question : Comment prévenir quand on
est encore à la maison, un accouchement prématuré
?
PM : Déjà en proposant à la future mère
un espace temps, pour lui permettre de parler, d’échanger.
Il faut lui offrir un temps d’écoute et puis peut-être
aussi la sensibiliser au risque d’accouchement prématuré,
à la réalité de l’accouchement, à
quoi elle doit faire attention : les contractions, les pertes de
sang ou les pertes de liquide mais surtout les contractions. En
tant que sage-femme indépendante on est mandatée par
les médecins pour aller rendre visite à des patientes
qui ont des risques de menaces d’accouchement prématuré.
Nous vérifions qu’il n’y a pas d’éléments
qui nous feraient penser qu’on est malheureusement dans l’urgence.
Et puis surtout nous offrons du temps de parole.
MB : On a étudié l’efficacité d’interventions
à domicile dans des études qui ont comparé
des femmes qui présentaient, par exemple certains facteurs
de risque et chez qui on est intervenu à domicile, à
des femmes chez qui on n’est pas intervenu à domicile,
pour voir s’il y a effectivement un bénéfice.
Les études ont été conduites dans des contextes
probablement un petit peu différents du nôtre. Elles
n’ont jamais pu montrer un gros bénéfice en
terme de réduction de la prématurité. C’est
un des espoirs déçus, malheureusement, mais c’est
clair que du point de vue individuel ça a certainement un
effet bénéfique, notamment en terme d’information,
peut-être aussi en terme d’amélioration des conditions
de vie de la mère. Par contre, c’est un petit peu comme
toutes les manœuvres préventives qu’on a tenté
pour diminuer le risque d’accouchement prématuré,
l’efficacité n’est pas si évidente que
ça.
Question : Quelle prévention à
l’hôpital ?
MB : On a assez
peu d’armes à notre disposition. Chez les mères
qui ont des contractions et dont la poche est intacte par exemple,
on a assez peu d’interventions à notre disposition
pour diminuer le risque d’accoucher prématurément.
On peut diminuer les contractions par des médicaments mais
ils ont une efficacité très limitée et souvent
l’hospitalisation est relativement courte, elle ne dépasse
pas quelques jours.
Question : Quelle prévention psychologique
peut-on envisager ?
ZQ : Actuellement c’est vrai qu’il n’y a pas d’intervention
psychologique proposée pour tous les facteurs de risque parce
qu’on n’a pas encore pu prouver que c’était
efficace. Mais on est actuellement en train de mener à Genève
une étude randomisée qui pose la question suivante
: "Est-ce que, vu les risques de certaines patientes, une psychothérapie
permet-elle de diminuer le taux d’accouchements prématurés
?". On essaie, nous, en tant que psychologue de réduire
ce risque avec des techniques d’entretien semi standardisés.
Actuellement cette recherche qu’on mène depuis quelques
mois n’a pas encore donné de réponses. On en
est à environ cent femmes qui, pour celles qui sont dans
le groupe "suivi psychologique" ont une bonne adhésion
et apprécient ce suivi. Mais il est trop tôt encore
pour donner des résultats.
J’ai juste envie de rajouter aussi que ce n’est pas
parce qu’on propose une intervention psychologique aux mères
qui ont des menaces d’accoucher prématurément,
qu’il y a un profil de mère qui accouche plus prématurément
et qu’il y aurait donc une typologie. Parce que ce serait
aussi très culpabilisant pour les mères. On essaie
seulement de trouver des moyens pour lutter et souvent ce qu’on
a remarqué dans l’équipe pluridisciplinaire,
c’est qu’il y avait vraiment une pluralité de
facteurs, qu’il n’y a pas juste le facteur psychologique.
Autrement ce serait un peu lourd pour les mamans de porter ce poids.
Question : L'étude faite à la
maternité pourrait-elle se faire en amont chez les gynécologues
pour des grossesses à risque ?
ZQ : Pour la première recherche : "Est-ce que la psychothérapie
permet de diminuer l’accouchement prématuré
?", tous les gynécologues, en tous cas à Genève,
ont été informés de cette recherche. Et il
y en a quelques-uns du reste qui, lorsque les mamans sont hospitalisées,
proposent cette recherche aux mères. Pour l’instant,
on recrute à la maternité ces mamans qui sont hospitalisées
mais on peut imaginer que, si cet essai nous montre qu'il y a une
différence majeure entre les deux groupes, c’est sûr
qu’il y aura un travail de sensibilisation et même de
publicité. Mais ce n’est même pas la publicité,
c’est plutôt la science qui permettra d'informer les
médecins obstétriciens. On pourra leur dire : "Si
une femme a fréquemment des contractions, elle peut contacter
un psychologue pour faire cette intervention, si elle le souhaite".
Je crois que toute mère est libre d’accepter ou non
une aide.
MB : Concernant le fait de pouvoir intervenir avant, c’est
assez difficile parce que le risque d’accoucher prématurément
est très vague. On a très peu de signes et on parvient
très mal à repérer les femmes qui vont accoucher
prématurément. Il y a des facteurs classiques comme
les grossesses multiples mais pour la menace d’accouchement
prématuré spontanée ou la menace d’accouchement
prématuré suite à une rupture des membranes,
on a certes des facteurs infectieux par exemple. Mais ces facteurs
multiplient par 1,5 à 2 fois le risque d’accoucher
prématurément. C’est donc un groupe qui est,
certes plus à risque que la moyenne mais chez qui il n’y
aura que 15 à 20% d’accouchements prématurés.
Et on ne sait pas comment faire. On a essayé, par exemple,
de traiter avec des antibiotiques des femmes qui étaient
porteuses de certains germes ou d’autres parasites. Et ça
n’a pas donné de bons résultats. Au contraire,
parfois ça augmentait le risque d’accoucher prématurément.
Donc, vous voyez que la problématique n’est pas très
simple. D’abord identifier le groupe à risque et ensuite
trouver des interventions qui réduisent le risque d’accouchement
prématuré et le ramène à celui de la
moyenne. C’est tout le challenge à la fois en ambulatoire
et en hospitalier de la prévention qu’on appellerait,
prévention primaire avant que les symptômes ne surviennent
ou prévention secondaire une fois que la maladie s’est
installée. Dans les deux cas, ces interventions manquent
et sont peu efficaces.
Question : Quelle prévention médicale
peut-on envisager ?
MB : Je m’occupe d’une petite
unité de recherche dans le département d’obstétrique.
Elle vise à évaluer la réduction du risque
d’accoucher prématurément chez des femmes qui
ont des contractions, par une hormone qui est naturellement dans
le corps des femmes enceintes en grande quantité qui est
la progestérone et qui pourrait diminuer les contractions.
De nouveau c’est un petit peu le même principe, les
femmes qui consentent à participer à cette étude
sont divisées en deux groupes alloués par le hasard,
donc on dit par randomisation, soit à recevoir de la progestérone,
soit à recevoir des ovules de placebo. Dans l’autre
cas c’était, soit à recevoir une psychologue,
soit à ne pas la recevoir, on n’a pas encore inventé
de psychologue placebo. On va comparer le pourcentage d’accouchements
prématurés dans les deux groupes. Nous n’avons
pas encore de résultats, encore moins que l’autre étude,
parce que cette étude est plus récente et concerne
un sous-groupe de femmes plus restreint. C’est ce qu’on
appelle une étude multi centriques. En fait, comme c’est
relativement difficile de recruter des patientes, il faut se mettre
à plusieurs hôpitaux. Il y a huit gros hôpitaux
suisses qui sont impliqués dans cette étude.
RP : Je suis néonatologue, et ce n’est pas pour autant
que je veux avoir le plus d’enfants prématurés
possible. Je crois qu’on a une collaboration très étroite
pour essayer de diminuer la prématurité. Alors, avec
les stéroïdes, un jour ou deux de gagnés permettent
d’améliorer le pronostic. Donc, on ne gagne pas seulement
des jours, mais on gagne plus que des jours.
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