1. ACCOUCHEMENT
2. CAUSES
3. PREVENTION

4. NEONATOLOGIE

NEONATOLOGIE

1.Pourquoi chaque jour de gagné sur un accouchement prématuré est-il si important ?
2.Comment les prématurés sont-ils pris en charge ?
3.Le bébé prématuré souffre-t-il dans l’incubateur ?
4.Pourquoi fait-on une piqûre de cortisone aux prématurés ?
5.La mise de l’enfant au sein est-elle une étape importante ?
6.Les soins intensifs aux prématurés ne sont-ils pas très chers ?
7.Ne réanime-t-on pas des bébés toujours plus jeunes ?
8.Est-ce qu'on ne banalise pas le problème de la prématurité ?

Question : Pourquoi chaque jour de gagné sur un accouchement prématuré est-il si important ?
RP : Je crois que c’est très, très important. Les jours de gagnés ne comptent pas toujours la même chose. Ils peuvent compter double ou même triple lorsqu’on est tout près de la limite de la viabilité. C’est une définition que nous n’avons pas encore donnée jusqu’à présent : dans la grossesse il y a une limite que nous avons déterminée au sein d’un groupe de néonatologues, un groupe de travail de la Société suisse de néonatologie, et cette limite de la viabilité on l’a déterminée entre 24 et 26 semaines. Certains pays descendent plus bas. On peut en débattre mais à cette limite de viabilité les risques d’un décès et les risques d’un handicap quand on survit, sont extrêmement élevés. A partir de 30 semaines, ce risque devient beaucoup plus faible. En réalité, c’est une diminution progressive et exponentielle, c’est-à-dire que pour chaque jour de gagné autour des 24 semaines, le gain en terme de risque de mortalité et de handicap quand le bébé survit sont énormes alors qu’avec la progression de la grossesse, cette diminution de risques diminue aussi par jour qui passe.

Question : Comment les prématurés sont-ils pris en charge ?
RP : Quand un enfant prématuré naît, la première chose la plus difficile est la séparation de sa maman. Cette séparation physique va durer d’autant plus longtemps que l’enfant est né tôt. Si on imagine que la grossesse dure 40 semaines ou neuf mois, quand on est à 28 semaines on soustrait ces 28 semaines de 40 et on calcule à peu près le temps durant lequel l’enfant sera séparé physiquement de ses parents. Ça ne veut pas dire que les parents ne peuvent pas le toucher. Tout au contraire, on va se donner toute la peine du monde pour que le bébé puisse sortir le plus rapidement possible de l’incubateur pour qu’il puisse être cajolé plus facilement. On a beaucoup de technologies aujourd’hui à disposition qui nous permettent de sortir de l’incubateur des enfants de très petits poids, pour que ce contact puisse s’établir.
Maintenant techniquement, dans l’incubateur, dans un premier temps tous les organes vont être immatures, donc on va devoir s’occuper de tous les organes. Et le premier organe qui donne de l’oxygène à tous les autres, c’est le poumon. Puis, en fonction de la prématurité, le tube digestif peut ne pas encore digérer même s’il y a du lait à disposition. On utilise alors un petit cathéter qu’on peut mettre dans l’ombilic. Ça a l’avantage de ne pas être douloureux. Pour la prise en charge au tout début, il n’y a pas un médecin mais plusieurs médecins, plus une infirmière et une sage-femme. Toute une équipe qui est là pour s’occuper de l’enfant et faire en sorte que cette prise en charge soit la plus optimale possible.

Question : Le bébé prématuré souffre-t-il dans l’incubateur ?
RP : Je pense que les bébés ont mal quand on leur fait mal. Je pense que ça c’est quelque chose qui n’est pas tout à fait nouveau. Depuis 10 ou 15 ans, on a fait énormément de progrès pour éviter cette douleur. On est conscient que certaines interventions font mal aux bébés. On a des analgésiques qu’on utilise, par exemple pour les petites interventions du sucrose. C’est un sucre qui agit grâce à un mécanisme interne qui utilise une substance un peu identique à la morphine, et qui diminue la douleur du bébé. S’il y a des interventions plus douloureuses, on utilise des analgésiques plus puissants. On peut donner de la morphine par exemple, pour certaines interventions.

Question : Pourquoi fait-on une piqûre de cortisone aux prématurés ?
RP : La piqûre de cortisone est en fait un des traitements, peut-être un des seuls traitements qu’on a extrêmement bien étudié et qui diminue avec évidence les problèmes pour l’enfant qui va naître prématurément. C’est une hormone de stress et ce stress prépare l’enfant pour la naissance. Après la naissance ses poumons fonctionnent un tout petit peu mieux, voire assez bien. Et en fonction de cette hormone de stress, les autres organes aussi font une accélération dans leur maturité et sont un tout petit peu plus prêts pour cette vie néonatale qui est tout à fait différente de la vie fœtale, en fait étonnamment différente. On s’étonne que dans les situations du terme d’un accouchement normal ça se passe toujours ou quasiment toujours aussi bien.

Question : La mise de l’enfant au sein est-elle une étape importante ?
PM : Le moment où enfin la mère peut avoir son bébé au sein est probablement assimilable à une deuxième naissance. Il est contre elle, elle le touche, elle le sent. Je crois qu’on arrive tous à imaginer que quand, enfin, on peut s’approprier son bébé, c’est un sentiment qui est très fort et très important. Cela doit compenser un manque. Et si on s’imagine toute l’attente qu’il faut pour en arriver là, c’est d’autant plus précieux.

ZQ : C’est vrai que les équipes infirmières encouragent beaucoup les mamans ou les papas à faire ce qu’on appelle "le boa" pour le contact. C’est un peu inspiré de la méthode kangourou. D’une part c’est très bon pour le bébé prématuré, son rythme cardiaque se met à celui de la maman mais aussi ça favorise bien sûr les échanges. Et, beaucoup de mamans disent à ce moment-là : "Oh, mais dis donc qu’est-ce qu’il est fort, je l’imaginais beaucoup plus fragile !" Et c’est, je crois, vraiment la prise de conscience que le bébé, même s’il est plus petit, a finalement aussi beaucoup de force et très envie de vivre.

Question : Les soins intensifs aux prématurés ne sont-ils pas très chers ?
RP : Oui, les soins intensifs néonataux coûtent très chers. Certainement. Maintenant, je crois qu’il faut mettre ceci en relation. J’essaie là de défendre un petit peu les enfants prématurés qui en ont le droit. Je pense que si on calcule les coûts des soins intensifs néonataux par rapport aux années de vie de bonne qualité qu’on peut gagner et en tenant compte des enfants qui peut-être n’iraient pas bien et qui coûteraient à la société, cela vaut la peine. Et si on compare un traitement de soins intensifs à un traitement de dilatation des coronaires par exemple chez un adulte, ou pire encore d’un cancer curable chez l’adulte, on est dans les 10 à 20 fois meilleur marché par année de vie de bonne qualité qu’on peut gagner. Donc, je pense que c’est quelque chose qui est très coûteux mais qui est raisonnable pour un futur qui est très important.

Question : Ne réanime-t-on pas des bébés toujours plus jeunes ?
RP : La presse a tendance à montrer les enfants les plus petits, les plus jeunes, et je dois dire que chaque fois ça me touche et ça me fait mal. Je pense que c’est une mauvaise médecine de se concentrer sur ces enfants-là. Autant, si c’est nécessaire je vais m’en occuper et je vais faire le mieux possible. Mais cela ne concerne que quelques enfants qui devront payer dans leur peau le fait de pouvoir vivre, et c'est un choix de société de décider s'il est juste qu’ils puissent vivre. Par contre, il y en a beaucoup d’autres qui méritent la qualité de nos soins. Mais cette qualité dépend de ce qu’on peut leur donner. Les tout petits demandent beaucoup. Et les ressources vont être de plus en plus limitées. Je crois que ce n’est pas seulement des ressources au niveau argent, mais je pense que c’est aussi une question simplement de prix que l’enfant doit payer par la suite pour vivre. Alors, je suis assez heureux de pouvoir dire que la Société suisse de néonatologie est l'une des seules sociétés qui a émis des directives écrites sur la limite de la viabilité, qui n'est pas quelque chose de fixe mais qui est une zone qui permet de discuter et qui donne aussi la possibilité de laisser la nature prendre son chemin naturel. On connaît très bien les risques qu’on prend au niveau des handicaps futurs. Je vous ai parlé du risque de mortalité qui est entre 80 et 100% à 23-24 semaines, qui descend de façon extrêmement raide jusqu’à 30 semaines et s’aplatit par la suite. Pour les survivants, donc 10 à 20% autour des 23-24 semaines, les risques de handicap sont très élevés. Ils sont de l’ordre de 50%, comme l'ont montré de grandes études étrangères. On le sait aussi au niveau suisse puisque ces données depuis une dizaine d’années sont collectées de façon systématique et depuis l’introduction d'une directive suisse en 2004, une revue de tous les enfants qui sont nés vivants après 22 semaines, on est en train de voir quelle est la réalité dans notre pays.

Question : Est-ce qu'on ne banalise pas le problème de la prématurité ?
PM : Je pense qu’on est dans une société où on aime bien programmer les choses et peut-être que ça va aussi dans ce sens-là de dire que la grossesse pourrait durer moins longtemps, que ça serait peut-être plus efficace. On pourrait imaginer que c’est comme ça que les gens ressentent les choses. Mais, je ne sais pas s’il y a vraiment une banalisation. Je pense qu’il y a le sentiment aujourd’hui que, si on accouche prématurément, c’est moins grave parce qu’on sait s’occuper des bébés et que la plupart des bébés nés prématurément vont bien. Donc on a une certaine confiance et on minimise les risques parce qu’on connaît tous autour de nous des enfants nés prématurément qui vont très bien. On n’a peut-être une confiance trop grande dans le fait que si on accouche prématurément il y a quelqu’un qui va s’occuper tout à fait bien de notre bébé.

MB : Les 35 semaines, 36 même, ça devient "near term" aux Etats-Unis, et il ne faut pas oublier qu’en théorie la grossesse dure 40 semaines. 37 semaines c’est déjà un petit peu tôt et par exemple le Dr. Pfister a fait des études sur les risques de problèmes respiratoires lorsqu’on fait une césarienne sans travail à l’approche du terme, à 37 semaines et à 38 semaines. Il y a plus d’hospitalisations pour non résorption du liquide pulmonaire qui demande une assistance respiratoire chez les enfants dont la mère a eu une césarienne à 37 semaines par rapport à 38 semaines, voir à 39 semaines. Donc, même à terme, il y a un petit gain de maturité et d’amélioration de quelques petites pathologies qu’on pourrait banaliser parce que c’est vrai qu’elles sont en général bien maîtrisées, mais ça entraîne une séparation de la mère et du bébé et des inquiétudes pour les parents. Il y a aussi la jaunisse qui a plus de conséquences à 36 semaines qu’à 37 semaines etc.

RP : Je vais peut-être reprendre par rapport aux risques qui diminuent très fortement entre la limite de la viabilité et les 30 semaines. A partir de 30 semaines, cette pente devient très plate et donc les risques vitaux deviennent très faibles. Maintenant, et c’est une des raisons pour lesquelles nous commençons à parler de la durée de l’hospitalisation, cette séparation est malheureusement très fréquente même pour les enfants qui sont dans le "near term". "Near term", près du terme, c’est un terme qui est utilisé par les Américains. C’est une catégorie d’enfants qui dans notre société développée, parce que là il faut faire une grosse différence avec les sociétés qui n’ont pas nos moyens et où les risques sont alors beaucoup plus élevés, mais dans notre société, ces enfants ont des risques faibles de persistance d’un problème ou de mortalité. Par contre, le risque d’être séparé à 34-35 semaines pour un enfant prématuré est de 50 à 60%, et encore à peu près de 30 à 40% à 35-36 semaines. Donc, c’est un risque qui n’est pas vital qui n’est pas fondamental à long terme. Mais c’est une séparation des parents, que les parents réalisent tout d’un coup quand ils sont séparés physiquement de leur enfant. Je crois que c’est une catégorie d’enfants qu’il ne faut pas banaliser pour cette raison.

ZQ : C’est vrai que, tant qu’on n’est pas confronté à la situation, il y a peut-être une méconnaissance des parents du risque d'être séparés une à deux semaines de leur bébé, que ça risque même de durer plus longtemps et que peut-être l’allaitement va mettre plus de temps à s’enclencher, ou qu'il y aura du stress dû à la séparation. Et ça c’est un travail que les professionnels pourraient faire, de parler et d’informer qu’une séparation c’est difficile.