Forums Louis-Jeantet de la santé

Question : Qu’est-ce que la prostate et à quoi sert-elle ?
GA : La prostate est un organe exclusivement masculin, c'est peut-être important de le préciser, qui, chez l'homme pèse environ 15 grammes, a la forme d'un marron, d'une châtaigne. C'est un organe qui n'est pas visible contrairement au reste de l'appareil de reproduction. La prostate est située vraiment contre la vessie. Elle est traversée d'ailleurs par le canal qui permet à la vessie de se vider et qui s'appelle l'urètre. Et on ne peut au fond la percevoir que, par exemple, par un toucher rectal. Son rôle c'est de fabriquer un liquide qui est alcalin et qui va servir de transport, de train pour le liquide qui est fabriqué par les testicules et qui est éjaculé.C'est une glande qui est endocrine et exocrine, c'est-à-dire qui sécrète un produit muqueux et qui a des fonctions hormonales.

Question : Quelles sont les maladies bénignes de la prostate ?
GA : Chez les jeunes il peut y avoir des infections de la prostate dues à des bactéries, et puis chez les gens plus âgés, la prostate peut grossir. Ce ne sont pas des tumeurs malignes, ce sont des adénomes, ce sont des tumeurs bénignes. Elles deviennent grosses et elles gênent l'écoulement d'urine.

Question : Quelle est l’incidence du cancer de la prostate dans notre pays ?
AJ : Son incidence est de l'ordre de 100 par 100'000 habitants masculins, ce qui fait qu'à Genève il y a environ 200 nouveaux cas par année. L'incidence, c'est-à-dire le taux d'apparition par année, varie énormément selon l'âge. De nouveau, des chiffres genevois nous indiquent que les gens de 50 ans ont 37 chances, entre guillemets, sur 100'000, alors que quand vous avez le bonheur d'atteindre 70 ans, votre pourcentage augmente à 700. Donc vous voyez qu'avec 20 ans d'âge, vous augmentez de 20 fois le risque d'avoir un cancer de la prostate.

Question : Le cancer de la prostate est-il grave ?

AJ : C'est là qu'une partie du nœud réside. En ce sens que des examens histologiques ont démontré que, dans un pourcentage non négligeable de cas, je crois 20 à 30%, déjà chez des gens de 50-60 ans, si on fait des examens systématiques, on trouve des cellules cancéreuses. Ce pourcentage double ou triple chez des gens de 70-80 ans où il augmente jusqu’à 80%. Dans la majorité de ces cas, ce sont des cancers qui ne donnent pas de symptômes et qui resteront vraisemblablement à l'intérieur de la glande sans faire d'ennuis. En gros, on peut dire qu'un homme de 50 ans a 40% de chances d'avoir un cancer de la prostate jusqu'à la fin de sa vie. De ces 40%, 10% seront symptomatiques, seront détectés cliniquement, et il n'aura que 4% de chances d'en décéder.

Question : Quelle est la probabilité d'en décéder ?
AJ : Elle est relativement faible. Du fait que c'est le cancer le plus fréquent, mais ce n'est pas celui dont on meurt le plus. Le cancer du poumon qui est le deuxième, lui, a un pourcentage de décès qui est de 85-90%, alors que vous voyez que pour le cancer de la prostate, sur l'ensemble des patients avec carcinome, une petite minorité va en décéder.

Question : Peut-on prévenir le cancer de la prostate ?
CI : On a remarqué que les asiatiques, qui ont un mode de nourriture bien différent du nôtre, ont un taux de cancer de la prostate qui est inférieur à celui de l'homme occidentalisé, nord-américain, européen. Et par contre, une fois qu'on transplante ces populations dans cet environnement nutritionnel différent, on retrouve des taux avoisinant ceux des populations locales. Donc, il y a certainement des facteurs environnementaux locaux qui jouent un rôle. On a beaucoup parlé du soja qui protègerait du cancer de la prostate. Des études ont été faites : on a gavé des souris, qui portait des tumeurs expérimentales de la prostate, de soja. On a démontré des diminutions, des non progressions des tumeurs. Enfin bref, il y a toute une série de choses. Mais actuellement, chez l'homme, il n'y a pas d'élément clair pour donner maintenant des directives formelles sur un mode de prévention nutritionnelle. Il y a beaucoup de choses qui se disent au niveau des produits laitiers (il faudrait prendre moins de produits laitiers), mais je ne connais pas d'étude qui montre un lien de cause à effet établi.

AJ : Il n'y a pas de recette connue pour la prévention primaire du cancer de la prostate. On n'est pas dans la même situation que pour le taux de cholestérol, par exemple, ou pour l'hypertension, dans le but de prévenir une maladie coronarienne, une maladie du cœur. Pour le cancer de la prostate, il n'y a pas de données fermes qui permettent de dire "Une hygiène de vie, l'exercice physique, l'huile de foie de morue, l'huile d'olive empêchent le développement du cancer de la prostate". Le PSA a une autre finalité : on pense qu'il peut être là, même si on ne sait pas encore très bien, pour la détection précoce d'une maladie et pour faire en sorte qu'on puisse la prendre en charge à un moment donné où on peut améliorer son pronostic. Donc on s'adresse à des gens qui ont déjà un cancer de la prostate. Ce n'est plus le moment de la prévention primaire. La prévention primaire aurait dû intervenir avant. Un exemple de prévention primaire a été l’étude menée avec un médicament qu'on appelle "Finasterid" qui est utilisé pour diminuer l'augmentation bénigne de la prostate, l'adénome prostatique ou l'hypertrophie de la prostate. Les résultats ont montré, c'est vrai, qu'il y a eu un peu moins de cancers de la prostate. Mais parmi les cancers de la prostate que certains patients avec Finasterid ont eu, la majorité étaient plus agressifs que s'ils n'avaient pas de médicament. Donc pour le moment on est dans une situation où, même avec des moyens médicamenteux, on ne peut pas garantir qu'une prévention primaire améliore le pronostic.

Question : Quels sont les principaux traitements proposés ?
CI : Je dirais qu’il faut faire attention au terme "traitement". Je dirais qu'il y a trois "attitudes" qu'on peut avoir face à un cancer localisé. Ce ne sont pas des traitements, ce sont des attitudes, et certaines sont des traitements. Alors il y a deux grandes lignes de traitements : c'est la chirurgie et la radiothérapie. Et à l'intérieur de la radiothérapie, il y a encore une manière, qui peut être variable, de pratiquer. On peut faire une radiothérapie conventionnelle, par rayon externe, ou encore on peut faire une radiothérapie avec des aiguilles radioactives dans la prostate. Donc, là il y a encore une variabilité. Alors ça, ce sont les traitements. Et la troisième possibilité, c'est la surveillance qui reste une possibilité dans certaines situations qu'il est justement parfois difficile d'établir. La surveillance, c'est d'arriver à un diagnostic de cancer et, du fait de certains paramètres de ce cancer et des caractéristiques du porteur du cancer, c'est de se dire "Voilà, là il n'y a pas de nécessité immédiate de faire quelque chose. On peut se donner une année, deux années, éventuellement refaire une biopsie, si nécessaire". C'est ça la troisième possibilité.

Question : Quels sont les effets secondaires de ces traitements ?
CI : Il y a des effets secondaires qui sont étudiés de près parce qu'ils ont évidemment un impact très direct sur la qualité de vie. Ces effets secondaires, ce sont principalement l'incontinence et l'impuissance. Le taux de ces effets secondaires a changé quand même passablement depuis ces 10 dernières années parce que les techniques ont changé. La technique de radiothérapie a changé, les techniques chirurgicales ont changé. Mais il est clair que les deux moyens de traiter actuellement le cancer localisé de la prostate comporte un risque d'incontinence et d'impuissance. Alors on va essayer de les chiffrer, et je pense que c'est intéressant de les chiffrer dans une perspective un tout petit peu historique. Au début des années 90, à la fin des années 80, quand on s'embarquait pour une chirurgie radicale de la prostate, le taux d'incontinence importante à craindre était nettement plus élevé qu'actuellement. Il était de l'ordre de 15 à 20%. Actuellement, ce taux a nettement diminué. Pour quelle raison ? Parce que les techniques ont évolué et se sont propagées. Et il est maintenant aux alentours de 5%, voire même dans certaines équipes de 3%. Je parle là de l'incontinence significative, où il faut porter 2-3 protections par jour. L'incontinence anecdotique, où on porte une protection et il y a quelques gouttes qui sortent de temps en temps, ça c'est quand même un peu plus fréquent que 5%. C'est, je dirais, de l'ordre probablement de 10 à 15%. Et si actuellement le chirurgien est "up to date", il doit avoir 80% de ses patients qui sont secs. Maintenant pour la radiothérapie : au début des années 90 la radiothérapie avait un avantage certain sur les chirurgiens parce que leur taux d'incontinence était moins important. Il est probablement à peu près égal à celui que les chirurgiens ont actuellement avec les techniques qui ont progressé.
Pour l'impuissance, alors là, c'est assez variable en ce qui concerne de nouveau la chirurgie. En ce qui concerne la radiothérapie, c'est un petit peu plus simple. La littérature nous a donné des chiffres maintenant depuis 2 ou 3 ans, et en gros, les soucis peuvent venir après coup, deux ou trois ans après la radiothérapie, pas tout de suite après la radiothérapie. Et là, si on regarde un groupe de patients deux à trois ans après une radiothérapie, eh bien on compte 50% de problèmes de puissance sexuelle en moyenne. Alors pour la chirurgie, qu'est-ce qu'il en est ? Là, c'est beaucoup plus variable d'un patient à l'autre parce qu'il y a plusieurs éléments dont il faut tenir compte. Il faut d'abord tenir compte de choses très simples finalement, qui sont la pratique sexuelle du patient (si ce patient est quelqu'un de performant ou non), il faut tenir compte de son âge. Et ça, ce sont 2 paramètres importants. Et ensuite, il y a la possibilité pour le chirurgien ou non d'épargner les nerfs érecteurs. Ces nerfs érecteurs qui sont collés sous la prostate. C'est une grosse erreur de design du Tout-Puissant, ces nerfs érecteurs collés sous la prostate, parce que vraiment ils sont à quelques millimètres d'une tumeur, et parfois le chirurgien ne doit pas les garder, il doit emporter un nerf au passage.
Alors pour en revenir aux chiffres d'impuissance, chez des patients qui ont moins de 60 ans, donc qui sont assez jeunes, qui ont une pratique sexuelle régulière, si on peut garder les 2 nerfs parce que la tumeur est bien localisée, et que pendant l'intervention on n'a pas de souci, eh bien ces patients après, s'ils sont bien rééduqués, ils ont un taux de puissance sexuelle qui peut aller jusqu'à 70 à 75%. Ça peut mettre jusqu'à 18, voire 24 mois pour bien reprendre. Par contre, un patient qui a plus de 70 ans à l'opération (70-71, c'est la limite où on opère, voire 72 ans), et qui a une activité sexuelle qui a déjà passablement diminué et chez lequel par exemple on n'a pu garder qu'un seul nerf, là on arrive à des taux d'impuissance qui sont beaucoup plus élevés, qui sont de l'ordre de 70%. C'est l'autre extrême. Vous voyez donc il y a toute une constellation par rapport à la situation chirurgicale.

AJ : Je ne vais pas contredire les résultats des chirurgiens, ne serait-ce que par souci déontologique. Juste peut-être un petit mot de prudence. Il y a une étude récente qui a été faite dans un but totalement différent : c'était de savoir si un médicament qu'on donne pour diminuer l'hypertrophie de la prostate (qui est donc l'agrandissement bénin de la prostate, qui est gênante en général mais non vitale), c'était de savoir donc si ce médicament pouvait diminuer l'incidence du cancer. Ce médicament agit sur les hormones sexuelles mâles, et par conséquent on pouvait attendre éventuellement une diminution de l'incidence. Et comme dans tout bon essai clinique qui se respecte, il y avait un groupe qui recevait un placebo. Eh bien dans le groupe placebo, dans un échantillonnage de plusieurs milliers d'hommes d'âge moyen de 65 ans, il y avait environ 50 à 60% de diminution de puissance sexuelle, donc chez des gens non opérés et sans médicament. Alors je pense que ça ouvre le problème de savoir si finalement les performances de chacun sont telles qu'il les imagine après l'opération, et ça laisse un peu planer un doute sur les chiffres de complications si, dans un collectif de patients relativement proches en termes d'âge, on voit que la libido, la puissance sexuelle, est atteinte dans un pourcentage relativement important de patients, de sujets.

Question : Quel est le rôle du traitement hormonal ?
GA : Ecoutez, moi j'ai l'expérience pratique. Quand j'ai commencé ma carrière à la campagne, dans une forme grave du cancer de la prostate avec métastases osseuses, il n'y avait pas d'autre solution que de proposer une castration. Avec, pour les tumeurs sensibles aux hormones mâles, un succès remarquable. Et puis les temps ont changé, maintenant on a des produits chimiques qui font la même chose et qui, aussi dans les cas de processus tumoraux expansifs dans le petit bassin ou au niveau des os, et toujours pour certaines tumeurs sensibles aux hormones mâles, ont des effets spectaculaires.

Question : Des changements d'alimentation et de l'exercice physique peuvent-ils aider un patient avec un cancer avancé mais sans symptômes ?
AJ : Je n'ai absolument rien contre l'utilisation de ce que l'on appelle des médecines alternatives dans la mesure où le patient ne se soustrait pas à d'autres mesures qui pourraient être efficaces. Dans une situation dans laquelle, par exemple, le patient n'a pas de symptômes, je pense que ce sera difficile de le persuader d'avoir un traitement qui soit peut-être pas très bien supporté, ou d'efficacité seulement partielle. Par exemple, avec la castration chimique, on peut avoir une évolution indiscutable en termes de douleur pour les métastases osseuses. Une autre forme de thérapie, si elle est additionnelle, je n'ai rien contre. Si elle est inefficace et que ça empêche le patient d'avoir recours à une thérapie qui a démontré son efficacité, je le regretterais.

SR : En l'occurrence, Madame parlait, si j'ai bien compris, pas tellement de thérapie mais plutôt d'une autre façon de vivre, c'est-à-dire plutôt de faire du sport, de changer son alimentation, en se posant la question si ça apportait un plus.

AJ : C'est ce que je recouvrais sous le terme de "médecines alternatives".

Question : Peut-on suivre la rechute du cancer en dosant le PSA ?
AJ : On ne l'utilise pas pour faire un diagnostic, mais on dit "Vous avez une rechute", c'est qu'on est dans une situation différente. Dans le premier cas, on n'est pas certain s'il y a un cancer ou pas. A partir du moment où le diagnostic de cancer a été posé, si le PSA augmente, ça ne peut être que causé par l'apparition de récidives ou de métastases. Et dans cette condition-ci, on n'est plus à la recherche du diagnostic puisqu'on sait qu'il y a eu un cancer de la prostate, mais ça permet de diagnostiquer la récidive. C'est le propre de ce qu'on appelle les marqueurs tumoraux, toutes ces substances biochimiques. Il y a d'autres exemples : pour le cancer du côlon ou du rectum, il y a un antigène qu'on appelle "carcino-embryonnaire", qui n'est pas utilisé à des fins diagnostiques, mais qu'on utilise une fois un patient opéré pour savoir s'il fait une rechute ou pas. Donc, on n'est pas dans la même problématique parce qu'on ne recherche plus un diagnostic précoce.

CI : Ce qu'il faut savoir avec le PSA, c'est que comme il est très spécifique de l'organe, il l’est de la récidive. Il va être annonciateur 3 à 5 ans à l'avance de problèmes cliniques. Et donc on a, heureusement, une marge, on peut voir venir, avec ce qu'on appelle donc la "récidive biochimique", cette réapparition du PSA.

Question : Faut-il faire un test du PSA après un cancer de la prostate ?
GA : Probablement que c'est juste de faire un PSA tous les 3 mois dans l'année qui suit l'intervention subie. Mais probablement qu'après, c'est un peu trop s'il n'a pas été prouvé qu'il y avait intérêt à faire un dosage aussi fréquent.

CI : Il n'y a de nouveau malheureusement pas d'étude claire démontrant ce qu'il faut exactement faire. Mais il y a quand même pas mal de pratiques communément admises : jusqu'à 1 an après l'opération, on fait tous les 3 mois, ensuite jusqu'à 5 ans, tous les 6 mois, et après, chaque année. Donc on espace parce que c'est bien connu, c'est comme ça pour toutes les tumeurs, c'est surtout les 2 premières années que le risque de récidive est élevé. Après, plus on s'éloigne de l'évènement initial, plus ce risque baisse. Mais, comme il n'est jamais tout à fait nul et que le PSA peut nous montrer une récidive précoce, alors on le fait mais en espaçant l'intervalle.

AJ : Je ne suis pas entièrement convaincu de la nécessité d'avoir des contrôles systématiques. Alors je ne suis pas très orthodoxe, peut-être pas très académique en disant ça. Pourquoi ? Parce qu'on n'est pas certain que le fait de détecter une récidive va améliorer la situation. Pour ça, il faudrait pouvoir montrer que quand vous avez une récidive et qu'elle est prise précocement, vous avez plus de chances de guérir. Je ne suis pas sûr que ça a été prouvé. Par contre, si vous le faites tous les 3 mois, vous saurez plus vite que vous avez une récidive que si vous le faites tous les 2 ans. Tant qu'on n'a pas réussi à démontrer que la prise en charge d'une récidive est améliorée par sa détection précoce, moi je ne suis pas convaincu que c'est véritablement utile. Et je ne sais pas très bien qui on soigne ce faisant, si c'est le malade ou le médecin.

Commentaire :
Mon nom est Rochat, je suis urologue. On a bien compris que pour le suivi post-opératoire ou post-traitement, il y a des gens qui faisaient un PSA tous les 3 mois, et d'autres qui faisaient de nouveau la politique de l'autruche, et j'ai cru comprendre, en effet Monsieur JUNOD, que vous ne pensiez pas qu'un contrôle du PSA était très nécessaire après traitement. Alors bien sûr, si c'est un traitement avec des rayons, on comprend bien qu'on ne peut plus faire grand-chose, si ce n'est un traitement hormonal quand la situation s'est bien aggravée, et qu’on n'est peut-être pas pressé de le savoir. Mais si on a fait une opération, c'est que le patient a choisi une option qui lui donne rapidement la vérification, à savoir s'il est guéri ou pas. Et puis c'est vrai que souvent, quand on opère, on trouve que la tumeur a tendance à franchir un peu sa capsule, son enveloppe, et ça va se manifester par une remontée lente mais certaine du PSA. Et à ce moment-là, si on peut détecter cette récidive biologique, on peut offrir au patient une deuxième chance qui est une radiothérapie adjuvante qui va certainement guérir une bonne partie de ces patients. Donc je pense que, une fois que le traitement radical a été fait, le suivi du PSA reste nécessaire sur une base raisonnable, comme on l'a évoqué, d'une fois par année.

CI : J'aimerais apporter une précision à ce que dit le docteur Rochat, parce que c'est vrai effectivement, la radiothérapie après intervention peut aider. Ce qu'il faut quand même dire, c'est qu'il n'est pas facile de sélectionner quel est le patient qui va vraiment en bénéficier de nouveau. Et là il y a eu différents travaux, mais c'est vrai que c'est une arme, et c'est pour ça qu'effectivement on suit nos patients de près. Mais à nouveau là, il faut bien choisir le patient qui va bénéficier des rayons, il faut beaucoup de nuance.

Question : Est-il envisageable de développer des anti-corps contre la molécule PSA ?
AJ : Je pense que le biochimiste pourrait répondre qu'on a des anticorps. Maintenant est-ce que ces anticorps, s'ils étaient injectés au niveau de la cellule, joueraient un rôle de destruction ? A ma connaissance, ça n'a pas été testé, mais vous avez raison, c'est un type de traitement qui est utilisé dans certaines formes de tumeurs. Simplement, il faut choisir le bon antigène, c'est-à-dire la bonne protéine vis-à-vis de laquelle cet anticorps sera dirigé de telle sorte que, si cette substance est neutralisée, la cellule va souffrir. Et ça, je ne sais pas si c'est le cas pour l'antigène prostatique.

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