Forums Louis-Jeantet de la santé

Question : La fréquence du cancer de la prostate augmente. Pourquoi ?
AJ : Avant, le seul moyen de détecter un cancer de la prostate, c'était le toucher rectal qui est un geste que les patients n'adorent pas particulièrement, et que les médecins n’aiment pas non plus. Donc je pense qu'il n'est pas pratiqué de façon véritablement systématique, même si c'est quelque chose qu'on enseigne. Et d'autre part, c'est un geste qui n'a pas les caractéristiques idéales pour détecter des cancers à un stade précoce, et il ne détecte pas tous les cancers qui ne sont pas situés dans la partie postérieure de la prostate qui est accessible via le doigt au niveau du rectum. Donc, avant on ne découvrait que les cancers détectés par le toucher rectal ou par les symptômes qu'ils peuvent donner, en sachant que les symptômes du cancer, dans une certaine mesure, si c'est des symptômes locaux, sont exactement les mêmes que ceux de l'hypertrophie de la prostate. D'ailleurs statistiquement ils sont moins nombreux, moins importants.
Maintenant, avec le PSA, qui est un anti-gène prostatique qui est produit par les cellules de la prostate, on a un moyen très simple (un simple échantillon de sang) de détection. On peut tirer une sonnette d'alarme, dont on verra si c'est à tort ou à raison, mais qui génère à ce moment-là une suite d'examens qui peuvent aller jusqu'à la détection de cancers localisés qu'on n'aurait pas trouvés autrement Et donc le nombre des cancers augmente, et ça c'est une constatation qui est faite dans tous les pays où ce test chimique est utilisé couramment. Mais la mortalité est stable dans nos pays européens, elle tend à diminuer aux USA. On ne sait pas encore très bien à quoi sont dus ces possibles changements.

Question : Comment interpréter les résultats du PSA ?
CI : J'aimerais revenir un tout petit peu sur l'avènement du PSA, de cet anti-gène (Prostat Specific Antigene, c'est l'acronyme du jargon anglo-saxon, donc anti-gène spécifique de la prostate). On l'a mis en évidence à la fin des années 80, et pendant 5 ou 6 ans, je m'en souviens encore, on recevait des questions d'internistes : "PSA 6, 7 : que faire ?". Je dois dire que passablement d'entre nous disaient : "Bon, ben voilà, 6 ou 7 de PSA, ben voilà quoi…". Et il y a eu quand même un tournant en 1994 qui nous est venu, il faut bien le dire, des Etats-Unis. Il y a un confrère là-bas qui a, sur 6'000 patients, fait un travail où il s'est dit : ce PSA, qui donc est un clignotant d'une maladie de la prostate, est-ce que ce PSA pourrait nous aider à trouver des tumeurs à un stade un peu plus guérissable que tout ce qu'on a vécu jusqu'à maintenant ? Et, sur ces 6'000 patients, ce travail a démontré que lorsqu'on faisait, pour trouver une tumeur de la prostate, un toucher rectal, eh bien chez ces patients-là découverts avec le toucher rectal, 1/3 d'entre eux avaient une maladie localisée (seulement 1/3 !), 2/3 découverts au toucher rectal avaient une maladie déjà à l'extérieur de la capsule de la prostate. Si, par contre, on doublait le toucher rectal d'un PSA, eh bien on augmentait le taux de maladies localisées découvertes d'un facteur de 2, c'est-à-dire qu'on avait 2/3 des patients diagnostiqués avec un cancer qui cette fois-ci avaient une maladie localisée. Alors ça, évidemment, pour toute une série de praticiens, pas seulement les urologues, c'était un progrès parce que beaucoup d'entre nous se sont heurtés à des malades dépassés, où le train avait fichu le camp sous le nez du praticien, et on n'était plus en possibilité de proposer un traitement en vue d'une guérison. C'est la révolution qui a fait qu'on s'est mis vraiment à faire le PSA plus souvent.

Question : Quelles sont les limites du test de PSA ?
AJ : Il y a 2 problèmes : le premier c'est les caractéristiques de ce test. Quand vous faites un test, de deux choses l'une : il est positif, ou il est négatif. On n'a pas trouvé encore une troisième possibilité. S'il est positif, la question se pose : est-ce que c'est vraiment le reflet d'un cancer, ou bien est-ce ce qu'on appelle un faux positif ? On sait que, quand on a une hypertrophie de la prostate, on peut avoir un PSA légèrement augmenté. Donc un PSA augmenté n'est pas synonyme dans 100% des cas de cancer de la prostate parce que, sur l'ensemble des dosages de PSA qu'on fait, le pourcentage de faux positifs, c'est-à-dire de valeurs légèrement augmentées qu'on appellera pathologiques, sont plus représentatives de maladies bénignes de la prostate que de cancers. Et puis il y a un autre problème avec le test, c'est que, s'il est négatif, ça peut être ce qu'on appelle un vrai négatif, ce qui veut dire que le PSA est normal, vous n'avez pas de cancer. Ou ça peut être un faux négatif, c'est-à-dire que le PSA est normal mais vous avez un cancer de la prostate. Aucun test n'est parfait. Et en général, si vous voulez détecter tous les cancers de la prostate, vous aurez une limite du PSA qui sera très basse, mais le corollaire c'est que vous aurez alors une très grande majorité de ce qu'on appelle des faux positifs et vous agiterez le grelot, le spectre du cancer vis-à-vis de gens qui ne l'ont pas. Et ils auront des biopsies de la prostate. Donc le test lui-même a ses limites. Et ce qui apparaît maintenant c'est que les valeurs normales changent avec l'âge et qu'il faut adapter finalement le seuil de ce qu'on appelle normal par rapport à l'anormal en fonction de l'âge. Il y a encore quelques améliorations mais qui ne changent pas fondamentalement le problème.
Maintenant l'autre problème c'est que de faire un dosage n'a pas nécessairement une valeur pronostic. Et un des problèmes avec le cancer de la prostate, c'est qu'il y a toute une série de cancers de la prostate qui restent localisés et qui, sur des périodes longues (souvent plus de 10 ans), ne vont pas se manifester. Et ça, vous ne pouvez pas le savoir avec le PSA. Vous risquez de le savoir avec des biopsies de la prostate. Je pense que là, il y a d'autres questions et c'est à mon collègue urologue de répondre…

Question : Quelle est la différence entre le PSA libre et le PSA total ?
CI : Dans le sang, le PSA peut se trouver sous forme complexée à une protéine ou sous forme libre. Et le rapport entre les deux formes peut orienter quant à la probabilité de cancer. Mais de nouveau, il n'y a pas de chiffre absolu, et plus ce rapport est bas, plus il y a une probabilité élevée de cancer. Mais de nouveau, selon où on met la barre, on va être plus ou moins discriminatif, comme avec le PSA lui-même, pour détecter quelque chose.

AJ : Le PSA tout seul, c'est déjà compliqué, le PSA total et le rapport du PSA libre rajoute probablement un petit gain en sensibilité, c'est-à-dire dans la capacité à détecter la maladie, ça ne change pas fondamentalement les données. Ce n'est donc pas la panacée.

Question : Quelles sont les limites que peut atteindre le PSA ?
CI : Quand le PSA est élevé, c'est que dans la prostate, ça ne va pas. Le problème du PSA c'est que c'est un marqueur qui, il est vrai heureusement, est spécifique d'organe, mais qui n'est pas spécifique de maladie. Et une maladie de la prostate, comme une prostatite, même sans symptômes peut tout d'un coup envoyer le PSA à des valeurs inquiétantes, 30, 60 et même plus. Ça démontre vraiment, et c'est le problème du PSA, que c'est un marqueur spécifique d'organe, mais pas de maladie. Mais c'est déjà une chance quand même qu'on ait un marqueur spécifique d'organe.

Question : Les valeurs du PSA peuvent-elles varier dans la journée ?
CI : Ce qui est certain, c'est que si on mesure le PSA le matin et le soir le PSA, il y aura déjà une variation qui est de l'ordre de 10 à 20%. Donc là, il y a un problème de précision juste sur une journée. Il y a une variabilité, ça c'est certain.

Question : Les résultats du PSA varient-ils d'un laboratoire à l'autre ?
AJ : Je pense que chaque laboratoire devrait établir ses valeurs dites normales, ce qui n'existe pas à ma connaissance, ou avoir une donnée référence qui permette d'étalonner tous les laboratoires et d'avoir un accord entre eux. Je pense que ça reste à faire.

CI : Par rapport à la variabilité, au niveau des labos, c'est certain qu'il y a des choses qui sont différentes. Mais ce qui est important avec le PSA, c'est le suivi longitudinal des patients. Et c'est pour ça que, une fois qu'on a commencé dans un labo, il faut tâcher de rester dans le même labo en raison de ces petites fluctuations. Ce ne sont pas des fluctuations énormissimes, mais ce sont des fluctuations, et une fois qu'on est dans un labo, il faut tâcher de retourner dans ce labo. Donc, si on est fidèle à un labo et si on a un suivi longitudinal correct, on atténue un peu le problème de cette variabilité.

Commentaire :
J'aimerais apporter un complément d'information puisque je suis un spécialiste d'analyses de laboratoire. J'ai introduit le PSA à l'hôpital cantonal avec Monsieur ISELIN. Ce que je voudrais dire, c'est que le PSA d'abord est une molécule inhomogène, et donc il y a plusieurs formes circulantes, et toutes ces formes ne sont pas détectées par les différents tests. D'autre part, le coefficient de variation, c'est-à-dire la variabilité de ces tests, est de l'ordre de 8% pour les valeurs basses et de l'ordre de 5% pour les valeurs élevées, ce qui correspond si on veut à des tests standards. Maintenant, au niveau de la comparaison des laboratoires, il existe depuis à peu près maintenant 9 ou 10 ans, un standard dit OMS, qui est un mélange de PSA, et, en principe, tous les industriels devraient utiliser ce standard pour avoir des résultats identiques. Mais en fait tous ces dosages sont des dosages extrêmement délicats parce qu'il faut aller chercher, avec un outil qu'on appelle un anti-corps, des molécules qui sont très différentes et qui sont dans un milieu qui, lui, diffère de jour en jour. Et donc en fait ces variations peuvent être assez différentes d'un laboratoire à l'autre, bien que les laboratoires travaillent correctement. C'est ça qu'il faut savoir, et les contrôles internationaux qui sont faits démontrent que le test du PSA est aussi bon que d’autres tests, par exemple le test TSH qui est le plus pratiqué dans ce domaine-là. Le test du PSA d'un point de vue analytique est tout aussi bon. Par contre, en fonction du standard qu'utilise l'industriel, eh bien on aura des résultats qui seront différents. Et juste un dernier point, à propos du conseil de ne pas changer de laboratoire, mais quand même, au bout d'un certain temps, les laboratoires changent de techniques et au bout de 7 ans, bien que vous alliez dans le même laboratoire, si on veut être à la page et fournir les résultats rapidement, on doit aussi changer d'instruments. Et bien que l'on reprenne les mêmes réactifs, on aura une légère différence.

Question : Qu’est-ce qu’une biopsie de la prostate ?
CI : La biopsie de la prostate, ce sont en fait des biopsies parce que justement, depuis le PSA on s'est rendu compte qu'il ne fallait pas juste mettre une aiguille dans le nodule qu'on touchait. Donc maintenant les biopsies sont devenues des pratiques systématiques et on a compris qu'il fallait faire non pas une seule biopsie par côté mais trois, voire 4 biopsies de chaque côté de la prostate. Et ceci sous guidage ultra-sonographique. Il faut positionner dans l'anus du patient une petite sonde à ultrasons qui nous permet de bien voir la prostate (alors ça évidemment, c'est d'un inconfort relatif, c'est comme un gros suppositoire), et sous ce guidage ultra-sonographique, on fait d'abord une anesthésie locale vers le haut de la prostate, et ensuite, avec un inconfort qui est maintenant diminué grâce à l'anesthésie locale, on prend ces prélèvements de chaque côté : l’un tout en haut, l’un un peu en-dessous, un autre un peu plus bas et un tout en bas, et de chaque côté on fait donc la même chose. Voilà comment ça se pratique.

Question : La biopsie risque-t-elle de disséminer les cellules cancéreuses dans les tissus environnants ?
CI : Dans la biopsie où l'aiguille pour aller jusqu'à la prostate doit franchir d'autres tissus, on pourrait théoriquement imaginer qu’il pourrait y avoir un risque de dissémination. Il faut savoir que l'aiguille qui fait cette biopsie enferme la carotte prélevée, en quelque sorte, et c'est probablement pour cette raison qu'on n'a aucune étude, depuis que des biopsies sont faites, qui démontre qu'il y a de la dissémination. Donc il n'y a pas de soucis à se faire, mais c'est clair que le bon sens permet de se poser la question. Réponse : il n'y a pas de dissémination à cause de la biopsie.

Question : Les biopsies permettent-elles de dire quel type de cancer a le patient ?
CI : On a effectivement, heureusement, certains paramètres, et on a notamment un score pour ces biopsies. Ces scores ont été établis par un Monsieur Gleason, qui s'est rendu compte en fait d'une chose assez simple, que n'importe qui peut comprendre, c'est qu'on peut chiffrer la méchanceté du cancer en regardant à quel point les glandes de la prostate sont désorganisées par le cancer. Et ça se voit parfois presque à l'œil nu sur une coupe. Il a établi 5 degrés de désorganisation des glandes normales de la prostate, le grade 5 étant le plus mauvais et le plus bénin étant le 1. Grâce à cette gradation, on peut effectivement donner un élément de méchanceté au cancer. C'est probablement l'élément le plus important parce qu'un grade 5, c'est vraiment le signe qu'il y a une nuisance aiguë de la biologie tumorale, alors qu'un grade 1 à 2, c'est beaucoup moins grave. Pour compliquer un tout petit peu la chose, ces arrangements de glandes dans la prostate sont variables d'un endroit à l'autre. Alors Gleason a dit qu'il faut voir quels sont les arrangements prédominants, et ensuite quels sont les dérangements non prédominants. C'est quand même important parce qu'après on combine 2 scores. Beaucoup d'entre vous ont vu leur Gleason, et en fait, on ne calcule pas de 1 à 5 mais de 2 à 10. Ça, je crois que c'est important, et je pense que d'ici 5 à 10 ans beaucoup d'hommes sauront quel Gleason ils ont eu à leur biopsie, et grâce au Gleason ils peuvent attendre et ne pas se faire opérer.

Question : Peut-on savoir après combien de temps le cancer devient méchant ?
CI : Ça nous donne l'occasion de parler des paramètres d'un cancer. Il y a 3 paramètres très importants : c'est le PSA, puisqu'on en parle depuis le début de la soirée, c'est ce fameux Gleason, qui, je le répète, est un excellent facteur pronostic, je peux vous donner plusieurs travaux là-dessus depuis des années, et le troisième paramètre, c'est ce qu'on sent avec les doigts. Et on a pris des milliers de patients qui ont eu des biopsies avec ces 3 paramètres, et ensuite on a comparé, après les avoir opéré, ce qu'on obtenait dans la glande enlevée. Grâce à ça, on a pu un peu voir à quel point la tumeur était méchante, et surtout avoir certains facteurs pronostics. Et maintenant, on peut dire : "Voilà, Monsieur Dupont a un PSA à 6, on sent un petit nodule à droite, il a un Gleason à 5. Il a tant de probabilité d'être guéri et d'avoir une tumeur dans sa prostate avec ce genre de constellation.". Donc là on a maintenant un outil qui nous donne un tout petit peu les directions dans lesquelles vont partir ces différents cancers qui ont des évolutions différentes selon leurs paramètres.

AJ : Il faut peut-être juste redire que ce sont des données statistiques qui définissent qu'il y a plus de chances d'être dans telle situation que dans une autre. Mais ça n'est jamais d'une précision de 100%. On n'arrive pas à obtenir cette précision de 100%. On a une approximation de la probabilité, et c'est je pense, là-dessus qu'on peut construire une attitude thérapeutique raisonnable. On ne peut pas faire mieux jusqu'à présent.

Question : L'échographie est-elle un moyen de détection du cancer de la prostate ?
CI : Ça n'a aucune valeur de détection. Dans le cadre de la biopsie, l'échographie trans-rectale nous permet de prélever du tissu prostatique, et non plus, comme il y a 15 ans, d'aller au bout du doigt, de planter l'aiguille dans une induration et après de recevoir par le pathologue la joyeuse nouvelle qu'on a un morceau d'artère iliaque, n'est-ce pas. Moi j'ai reçu ça comme jeune assistant, à l'époque où on ne mettait pas l'aiguille où il fallait parce qu'on n'avait que le doigt, et on n'était pas précis. Grâce maintenant à l'échographie, eh bien on peut vraiment cibler les biopsies. Mais l'image que l'on a ne va pas nous aider à voir le cancer. Malheureusement pas. On a eu de grands espoirs au début, et ces espoirs ont été battus en brèche il y a déjà plusieurs années. La spécificité de ces images est totalement insuffisante malheureusement. Et d'ailleurs c'est un problème général du cancer de la prostate comparé à d'autres cancers. Si je prends, par exemple pour l'urologue le cancer du rein, on fait un scanner, on voit le cancer. Avec le cancer de la prostate, on a un problème d'imagerie. Ce n'est pas facile.

Question : Vous êtes 3 médecins devant nous, avez vous personnellement fait un test de PSA ?
GA : Alors écoutez, est-ce que vous connaissez la politique de l'autruche ? Il me semble que la démonstration ce soir a été qu'on ose la pratiquer en toute quiétude. Le test n'est pas parfait, le toucher rectal n'est pas parfait, la biopsie ne donne pas tellement de pronostic, la biologie moléculaire ne donne pas encore tous les espoirs qu'on pouvait imaginer, si bien que je l'ai fait une fois. Je ne sais pas quand je le répèterai, mais je joue à la politique de l'autruche jusqu'à la preuve de l'infaillibilité du test.

AJ : Euh, on ne me l'a pas fait, et je n'ai pas demandé à ce qu'il soit fait.

CI : Je ne l'ai pas encore fait car j’ai 45 ans. Mais je ferai mon premier PSA dans 5 ans, quand j’aurai 50 ans. Et je pense que je serai relativement sous pression. Ceci dit, en le faisant, je sais exactement, si j'ai une tumeur, où j'irai me faire opérer.

Question : Au moment de faire le test faut-il évoquer ses limites et ses conséquences avec le patient ?
GA : Alors oui, c'est sûr qu'on s'est un peu structuré avec les années, et je crois que maintenant on discute de l'intérêt du test au même titre qu'on discute de l'intérêt d'une mammographie pour la prévention du cancer du sein, et des limites du test. Ce qui pour moi n'est pas tout à fait clair, c'est que les valeurs pronostic décrites ne paraissent pas toujours correspondre vraiment à l'évolution clinique du cancer. On a l'impression qu'on n'arrive pas à savoir quel est le cancer qui sera vraiment méchant et puis celui qui va ronronner en fin de compte. Vous avez l'air de pouvoir, grâce au test de Gleason, être assez catégorique, et moi j'ai l'impression en pratique que ce n'est pas comme ça.

Question : Le test de PSA permet-il de diminuer la mortalité ?
AJ : Il y a deux grandes études qui sont en cours en Europe et aux Etats-Unis dont les résultats seront connus d'ici 4-5 ans, en 2008, et en attendant, on ne sait pas. Pour l'instant, on n'a pas prouvé qu'avec le test de PSA l'on changeait fondamentalement le devenir du patient. Il y a des études qui ont été faites. Une étude suédoise qui a commencé je crois en 1988, a consisté à prendre des patients qui avaient un carcinome de la prostate. Un groupe était opéré, l'autre groupe a été suivi. Le groupe opéré a eu moins d'ennuis liés à la prostate, il a eu les inconvénients liés à l'opération dont on a parlé. Le groupe qui n'a pas été traité a eu le même taux de survie. Donc, on n'a pas démontré un gain en termes de survie. On a pu démontré un gain en termes de contrôle du cancer (il y avait moins de cancers métastatiques, il y avait moins de symptômes cliniques), mais en termes de durée de vie ou d'espérance de vie, on n'a pas démontré de différence entre les deux groupes. C'était une étude qui était faite avec un nombre respectable de patients, peut-être insuffisant pour pouvoir démontrer un effet, raison pour laquelle des études sont faites maintenant avec un recrutement de milliers de patients qui sont suivis sur une durée suffisante, c'est-à-dire environ une dizaine d'années. C'est la raison pour laquelle il nous faut attendre encore 5 ans pour avoir ces résultats.

Question : Pouvez-vous assurer qu'un dépistage précoce ne peut pas prolonger la vie ?
AJ : C'est toujours là où on attend l'évidence. Nous ne l'avons pas maintenant. C'est possible, mais je vais vous dire : vous prenez 1'000 hommes de 55-60 ans. Vous leur faites le PSA. Il sera anormal chez environ 120 ou 100 d'entre eux. 80 seront des faux positifs, à qui on aura peut-être fait 6 ou 8 biopsies, et puis, après un certain temps, les valeurs du PSA baisseront et le patient aura oublié, mais pendant un certain temps il aura cru qu'il avait un cancer de la prostate. Il y en a 40 qui seront positifs et qui montreront que c'est un vrai positif, c'est-à-dire quand on fait des biopsies on se rend compte qu'il y a un cancer de la prostate. Le pronostic n'est pas établi par un PSA qui est à 6, qui est à 7, qui est à 8, peut-être quand il est à 50, mais quand il est à 50, très vraisemblablement la maladie a déjà trop évolué et on ne pourra pas changer son cours. Le moment où l'on saura un peu mieux le pronostic, c'est quand on aura les biopsies. Quand on peut formuler un pronostic, ça reste statistique. On dira : il y a 80% de chances que, et il y a 20% de chances que non. Pour un patient, il n'y a jamais 80 et 20, il y a 0 et 100%. Donc en fait, pour guider la conduite des médecins, il est nécessaire d'avoir une attitude fondée sur des éléments statistiques parce que ça profite à la majorité. Mais il est évident qu'il y a des exceptions, et que chaque patient est un cas particulier pour lequel on ne peut pas toujours garantir que l'évolution se fait de telle ou telle manière.

CI : J'aimerais juste revenir sur la valeur quand même de la détection, qui effectivement n'est pas prouvée, comme le dit très justement Monsieur JUNOD. Il faut quand même savoir qu'il y a, dans toutes les populations de cancers de la prostate qu'on a suivi, des chiffres qui nous poussent quand même à être relativement actifs face à ce cancer. Et je prends là notamment une étude suédoise. Il faut savoir que les Suédois, les Norvégiens et les Scandinaves ont été très longtemps extrêmement conservateurs face à ce cancer. Une étude suédoise, en reprenant de façon non randomisée il est vrai, des populations, a établi certains chiffres quand même frappants. On sait par exemple que si on prend 1000 patients qui ont une tumeur moyennement différenciée, donc moyennement méchante, et localisée, et qu'on ne leur fait rien, eh bien sur 15 ans, il y en a 60% qui vont mourir de leur cancer. Par contre, si on prend 1000 patients avec le même genre de tumeur, et qu'on les opère, eh bien, après 15 ans, il n'y en aura que 20% qui décéderont de leur cancer. Alors bien sûr ce sont des études parallèles, sur des populations qui ne sont pas suivies de façon randomisées et prospectives.

SR : Randomisé c'est un mot très savant qui ne veut peut-être pas dire grand chose pour le commun des mortels...

CI : Cela signifie répartie selon le hasard, ce qui fait qu'on élimine le biais de sélection dans les populations.

AJ : Ce n'est pas un bon dessin expérimental. La seule façon de savoir, c'est de prendre 1000 patients, et on en tire au sort 500 qui appartiendront à un groupe et 500 qui appartiendront à un autre groupe. On leur a demandé auparavant s'ils sont d'accord d'être tirés au sort, de telle sorte que, si on découvre un cancer ils se font opérer, et les autres, ils ne se font pas opérer. C'est la seule façon de le savoir, parce que sinon, vous risquez d'avoir des sélections de gens qui vont chez le chirurgien, qui sont peut-être des gens qui sont en meilleure forme, ou qui, pour différentes raisons, ne sont pas exactement les mêmes que ceux qui ne vont pas chez le chirurgien. Et quand on fait des études rétrospectives, c'est-à-dire axées sur ce qui s'est passé avant, on ne peut pas éviter ce que le Professeur ISELIN a appelé des biais, c'est-à-dire qu'on introduit des différences entre les 2 groupes qui faussent les résultats et qui empêchent d'avoir des interprétations correctes..

Question : Peut-on envisager de lancer une campagne de dépistage systématique du cancer de la prostate ?
AJ : Je crois que là il faut mettre les choses au clair. Ce dont on a parlé jusqu'à présent c'est ce qu'on appelle le diagnostic précoce ou un essai de diagnostic précoce que les anglo-saxons appellent le "case finding". Dans ces conditions-ci, dans le cadre d'une rencontre qui a été initiée par le patient, le médecin a le droit de prescrire ce qu'il estime être adéquat compte tenu de l'âge, des facteurs de risque, etc. Il doit informer le patient des tenants et des aboutissants du test. Quand vous faites un dépistage, c'est une situation dans laquelle sur le tram 12 vous aurez une réclame disant : "Hommes de 50 ans, mesurez votre PSA toutes les années". Donc on prend tous les quidams qui se trouvent dans notre ville, dans notre environnement, et on leur conseille d'avoir un tel examen. Dans ces conditions-ci, on doit répondre à un certain nombre de conditions : il faut pouvoir prouver que quand on détecte cette maladie à un stade plus précoce, on change son pronostic. Et ceci pour le moment n'a pas été prouvé puisque les études en cours devraient le prouver ou l'infirmer suivant les résultats, résultats qu'on n'a pas encore maintenant. Donc je pense qu'on n'est pas dans une situation où on peut maintenant recommander le test de dépistage systématique, où vous prenez des gens qui ne sont pas des patients parce qu'ils ne vont pas voir leur médecin, ce sont encore des sujets, des patients qui s'ignorent bien entendu, mais néanmoins des sujets théoriquement bien portants. Vous leur dites : "C'est dans votre intérêt de le faire", et il faut une justification, je dirais presque d'ordre éthique, avec des preuves qui ne sont pas nécessaires de la même façon dans un entretien singulier, quand c'est le patient qui est demandeur pour un geste diagnostique. C'est le rôle du médecin de l'informer, de lui dire que ce test n'est pas parfait, qu'il peut y avoir des inconvénients suivant ce que l'on trouve et que ça peut aussi créer des faux diagnostics, etc. Ça c'est le rôle du médecin traitant. Mais vous voyez que la situation n'est pas la même quand on veut finalement promouvoir ce test comme outil de dépistage pour l'ensemble de la population masculine de plus de 50 ans en disant : "Vous avez un bénéfice prouvé en faisant ce test". Ce bénéfice prouvé peut-être que oui, peut-être que non, la réponse sera donnée dans 5 ans, en 2008.

CI : Je pense que le Professeur JUNOD a bien planté le décor d'ensemble. Je crois qu'il y a une chose qu’il est important d'introduire encore, c'est qu'il y a quand même 3 facteurs de risque avéré au cancer de la prostate qui peuvent quand même un tout petit peu aider à cibler chez qui on aimerait ne pas louper une tumeur. Et ces 3 facteurs de risque, il y en a un qui est trivial, c'est l'âge. Alors bon, on a bien vu qu'à partir d'un certain âge, puisque c'était une tumeur indolente, parfois, et même souvent, il ne fallait pas s'affoler. Mais l'âge reste donc un facteur de risque trivial qu'on laisse de côté. Mais il y a 2 autres facteurs de risque qui sont avérés, c'est l'hérédité et c'est la race noire. Là, je pense qu'on doit, en tant que praticiens quand même, être éveillés et être plus généreux avec ce test PSA qui, il est vrai, n'a pas trouvé actuellement une validation scientifique claire.

Question : Une campagne de dépistage pourrait-elle être freinée à cause de son coût ?
CI : Il y a quelques années est paru un travail qui a établi que, si on se mettait à dépister tous les hommes de façon générale à partir de 50 ans, eh bien il faudrait probablement doubler le nombre d'urologues parce qu'on ne ferait plus que du dépistage. Donc, il y a déjà là un problème, et c'est pour ça qu'il faut, pour le moment en tout cas, cibler le dépistage. Donc là, il y a un problème de quantité de travail et, de ce fait, de coût de la médecine..

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