DESCRIPTION THERAPIES

1. Quel est l'objectif d'une psychothérapie psychanalytique?
2. Peut-il y avoir un dialogue entre le patient et le thérapeute dans l’analyse classique ?
3. Combien de temps dure une thérapie analytique ?
4. Quelles sont les applications de la thérapie systémique  ?
5. Comment se déroule une thérapie de type familiale ou systémique  ?
6. Combien de temps dure une thérapie systémique  ?

7. La thérapie systémique s'intéresse-t-elle aux adultes et à la psycho-généalogie ?

8. Qu'est ce qu’une thérapie cognitivo-comportementale  ?

9. Quel rapport entre médicaments et psychothérapie  ?

10. Que penser des thérapies par l'art  ?

Question : Quel est l'objectif d'une psychothérapie psychanalytique?
FQ : Je crois qu'il y a trois points essentiels qui peuvent définir l'objectif de la psychothérapie psychanalytique : c'est tout d’abord de se sentir mieux et c'est quand même la moindre des choses compte tenu de la souffrance de départ. Le patient doit être, sinon guéri, du moins soigné. Et puis, le patient en sait plus sur lui-même. C'est-à-dire qu'au fond, il a eu le temps de prendre en compte beaucoup de choses qui se passaient pour lui. Il ne s'agit pas du tout simplement - comme il y a une espèce d'image d'Epinal qui le fait croire - d'aller chercher dans le passé ce qui n'aurait pas été. Il y a des liens qui se font entre l'actualité, ce qui s'est passé ou se passe encore, et ce qu'on peut faire aujourd'hui. C'est donc une espèce de réorganisation de la problématique. Puis le troisième point, qui est peut-être le point essentiel et qui me semble être très spécifique à toute psychothérapie psychanalytique, c'est qu'elle permet de savoir autrement quelque chose sur soi. Ce n'est pas seulement plus, mais c'est un autre savoir ; on a un autre regard sur son enfance, sur ce qui s'est passé, sur les liens à soi-même et à son existence. Il y a donc une espèce de changement qui n'est pas seulement en mieux, qui serait du quantitatif, mais il y a vraiment un changement qualitatif.

Question : Peut-il y avoir un dialogue entre le patient et le thérapeute dans l’analyse classique ?
FQ : Alors, j'espère qu'après cette soirée, s'il y a encore quelques personnes qui imaginent les analystes silencieux, cela ne sera plus le cas. C'est une image d'Epinal, c'est une image qui est liée à une histoire sur laquelle on n'a pas le temps de revenir maintenant. L'analyste est là pour potentialiser la parole. Donc, il y a des moments où il ne va pas parler. Mais il est là pour qu'il y ait le plus de libertés possibles dans la parole et qu'il y ait le plus de choses qui puissent être au fond exprimées. Alors, ça implique par moment de laisser l'autre aller son train. Mais ça n'implique pas de ne rien dire. Il peut être silencieux, mais son silence est un silence d'accueil. Ce n'est pas du tout ne rien dire, c'est une autre qualité de dialogue, une qualité très inédite. Ce n'est pas que c'est mieux, c'est différent. Il y a là quelque chose d'inédit.

Question : Combien de temps dure une thérapie analytique ?
FQ : Cela peut durer relativement longtemps. Mais généralement, on n'a pas besoin d’arrêter son travail. Ce n'est donc pas quelque chose qui empêche la vie et qui rend la vie impossible ou qui se fait quand on est en arrêt maladie. C'est quelque chose qui est complètement intégré à la vie. Mais il est vrai que l'être humain est assez complexe et donc pour que des changements subviennent, ça ne se fait pas d'un coup ni d'un seul tenant. Cela implique des allers et des retours. Cela implique de prendre du temps, de sentir son angoisse, de la métaboliser, donc tout un processus qui ne peut pas aller très vite. On peut dire qu'aujourd'hui les psychothérapies psychanalytiques d'une année, deux ans sont souvent des durées possibles et suffisantes. Cela dit, on peut toujours reprendre une psychothérapie après quelques années. Quelqu'un peut en effet souhaiter recommencer une thérapie, et donc comme ça on est plus congruent avec le monde actuel, l'économie et les occupations des uns et des autres, tout en étant efficace.

Question :  Quelles sont les applications de la thérapie systémique  ?

CA : Pour répondre en deux mots, il faut peut-être caricaturer les approches systémiques. Et je vais recourir, comme je m'occupe le plus souvent d'enfants, à un exemple peut-être un peu naïf. On va prendre un exemple faux qui pourrait être vrai. Prenons le parlement anglais qui décide de s'aligner sur l'Europe, et décide qu'à partir d'une certaine date tous les véhicules doivent circuler à droite. Grand débat. Les lobbys des automobilistes sont tout à fait d'accord. Les lobbys des transporteurs de camions ou de cars sont absolument contre. Et on arrive, en fin de compte, à une solution de compromis : "le premier janvier 2005, toutes les voitures circuleront à droite et quinze jours plus tard, ça sera le cas des camions". Tout ça pour vous montrer qu'il peut y avoir des hécatombes, des souffrances, des problèmes monumentaux par rapport au système dans lequel on est. Et quand on s'occupe de systémique, c'est sûr que la famille, surtout avec des enfants petits, est l'endroit même où - la famille se construisant autour d'un enfant qui se développe - on peut voir comment le système peut bien ou mal fonctionner. Dans ce sens-là, de même qu'un ouvrier a des instruments dans sa boîte à instruments, c'est au médecin systémicien de savoir si ce qui se passe dans la souffrance d’une famille correspond à ce qu'il sait faire. Et ce qu'il sait faire, c'est essayer de situer les problèmes dans les relations entre les gens, de savoir si l'anxiété d’un enfant vient au moment d'aller au lit, au moment d'aller à l'école, après le fait que papa et maman se soient disputés, etc, etc.

Question : Comment se déroule une thérapie de type familiale ou systémique  ?
CA : Le but dans la thérapie systémique, c'est d'abord d'avoir tout le monde, tout le groupe familial. Alors là, il y a un mythe qu'on peut détruire, qui dit que les pères ne viennent jamais. Les pères viennent toujours. La dernière fois que j'ai affirmé ça, le lendemain, il y avait un père qui refusait de venir. Cela peut arriver, mais c'est extrêmement rare. Donc ensuite, on essaye de voir vivre la famille devant soi, en essayant de situer les problèmes et très souvent, et ça c'est un peu de la thérapie cognitivo-comportementale, c'est d'essayer de reformuler les choses. Par exemple, lorsqu'un parent dit : "Mon enfant est extrêmement angoissé et il est dans tous ses états", alors on dit : "Mais à quel moment votre enfant est-il tellement angoissé ?", "Ah, c'est quand je prends le téléphone". Alors on peut se dire : "Quel est le lien entre l'angoisse et la prise de téléphone ?" Et on apprend un peu plus loin qu'au moment où maman prend le téléphone, l'enfant apparemment fait une crise d'angoisse, et se précipite vers le petit frère pour le tabasser. Ensuite on se dit que quand les enfants – d'ailleurs les grandes personnes aussi - font quelque chose, c'est à priori intelligent. On ne dit pas que c'est souhaitable, on ne dit pas que c'est permis, on dit que c'est intelligent ; on essaye de comprendre quel est le sens de ce comportement dans le contexte. Et donc, là, on a bien sûr des connaissances globales sur comment les systèmes peuvent fonctionner, mais on n'a pas du tout de connaissances par rapport à la famille qui est devant nous parce que c'est la première fois qu'elle existe. Donc, on est obligé de faire sans arrêt un aller-retour entre des connaissances qu'on pourrait avoir et une réalité qui est tout le temps changeante.

Question : Combien de temps dure une thérapie systémique  ?

CA : Quand il s'agit d'enfants petits et qu'on comprend relativement vite là où on pourrait améliorer les choses, ça peut être traité en trois ou quatre séances. Mais ça signifie, à ce moment-là, que nous prenons les parents comme, au fond, les experts de la famille à qui on donne des indications en disant : "Ecoutez, la prochaine fois qu'il se passera ça, essayez quelque chose, vous allez faire ça. Et puis, vous revenez dans une semaine, deux semaines, trois semaines, plutôt quatre semaines et vous nous direz comment ça se passe". Donc, au fond, avec les enfants, on a un avantage considérable, c'est que les parents sont en charge en tant qu'experts, mais aussi en tant que parents. Par rapport à une grande personne, les entretiens systémiques pour les situations de ce genre, je pense que c'est beaucoup, beaucoup plus compliqué.

FQ : Je voudrais ajouter quelque chose qui me semble important pour dessiner un peu le thème de ce soir. Je pense qu'on est en train de bien clairement dire que nous avons chacun notre boîte à outils. Je dis ça parce qu'il y a une certaine mode de l'éclectisme, de faire un peu de tout. Et vous voyez que Claude Aubert a défini très précisément sa pratique. Nous, nous travaillons sur ce que quelqu'un ressent de son histoire et donc c'est tout à fait une autre situation de celle décrite par Claude Aubert. Et en principe, le mélange des genres n'est pas forcément souhaitable.

Question : La thérapie systémique s'intéresse-t-elle aux adultes et à la psycho-généalogie ?

CA : Il peut y avoir des loyautés ou des trahisons qui se transmettent de générations en générations. Je pense que ma collègue vous le dira beaucoup mieux que moi. Si vous voulez parler de ce qui s'est passé ou de ce que vous pensez, ça sera probablement dans des thérapies individuelles, et je pense qu'en psychanalyse c'est quelque chose qui doit se faire certainement. Si vous venez chez un systémicien, c'est avec votre famille. Et ça, c'est un facteur limitant, car on ne s'occupe pas forcément de tout ce qu'on pense, mais on s'occupe des relations actuelles entre les gens, à l'occasion de quoi on peut s'occuper de révéler des secrets ou différentes choses. Mais la thérapie de famille, par définition, c'est en famille.

FQ : Il y a peut-être une précision que je peux donner. Effectivement, il y a des thérapies de familles où l'enfant est un adulte. C'est-à-dire où il y a un enfant qui présente de très, très gros problèmes. Il est toujours l'enfant qu'il est dans la famille, mais ça peut être un adolescent ou un jeune adulte, et on peut faire une thérapie de famille avec. C'est clair qu'il n'y a pas nécessité d'enfant petit, c'est la famille qui compte.

CA : Tout à fait. Mais c'est un facteur limitant, parce que très souvent, quand on est une grande personne, en ce qui concerne les frères et sœurs ou les parents, il y a peut-être quelqu'un qui n'est plus là. Donc ça peut se faire, mais disons que c'est plus compliqué du point de vue pratique.

Question : Qu'est ce qu’une thérapie cognitivo-comportementale  ?

TH : Si j'entends du bruit, la nuit dans la maison, et que je me dis que c'est le vent qui fait grincer les volets, je me rendors paisiblement. Si je me dis que c'est un cambrioleur armé d'un coutelas qui va massacrer la famille, je m'alarme et donc je vais agir différemment. C'est un exemple tout simple pour vous dire que la thérapie cognitivo-comportementale s'intéresse à comment on interprète, comment on appréhende, comment on entend certains évènements. Le bruit, ce qui en est dit et ce qui en a résulté. C'est d'ailleurs ma fille, qui est une latiniste distinguée, qui m'avait appris que cognoscere en latin est un verbe très complexe qui veut dire apprendre à connaître. Ce n'est ni apprendre, ni connaître, mais c'est le processus. Donc, il y a des gens qui effectivement ont des problèmes psychiatriques tout à fait sérieux, parce que leur manière d'appréhender certains évènements, par exemple ce qui leur arrive dans la rue quand ils marchent, qu'ils ont des vertiges, etc, est alarmante. Au lieu de se dire : "J'ai un vertige parce que je suis anxieux", ils se disent : "Je vais avoir une crise cardiaque". Et à ce moment-là, ils alimentent leur anxiété et puis ils se précipitent à l'hôpital et ils se disent : "J'ai échappé à la mort parce que j'ai eu ce comportement-là". La thérapie cognitivo-comportementale s'intéresse d'abord à la cognition, c'est-à-dire à comment les patients cogitent sur ce qui leur arrive. Elle révise des idées fausses sur ce qui leur arrive, leur enseigne une alternative plus rationnelle, et puis surtout, et c'est ça le volet comportemental, commence à changer des comportements qui s'étaient construits autour des idées alarmantes. Par exemple, ne sortir qu'avec quelqu'un, ne sortir qu'avec un téléphone, toujours avoir son tranquillisant sur soi, etc. Ce sont des comportements qui finalement entretiennent la maladie, mais qui peuvent être changés avec, en moyenne, une vingtaine de séances hebdomadaires

Question : Quel rapport entre médicaments et psychothérapie  ?

TH : Le rapport entre les médicaments et la psychothérapie, donc la pharmacothérapie et la psychothérapie sont des rapports de vieux couples, si on peut dire. Souvent un peu conflictuels. Il y a, à ce propos, une idée reçue, la vieille idée que la pharmacothérapie est délétère, nocive et contrecarre la psychothérapie. En fait, cette idée part d'un concept de mécanisme de formation des symptômes qui est un concept psychanalytique bien établi et très utile, qui dit qu'au fond les symptômes renvoient toujours à quelque chose d'autre. Et donc, à ce moment-là, si on vient soulager les symptômes, on va interférer avec leur mécanisme de formation et on va perdre la trace, si vous voulez, de ce qui se passe en dessous. Et on va aussi démotiver le patient de faire ce travail qui est un travail parfois très demandant. Certaines personnes aussi préfèrent ne pas aller trop loin, et donc d'aller chez leur généraliste plutôt que faire ce travail interne. Donc, il y a cette idée reçue qu'en soulageant les symptômes, on va à ce moment-là démobiliser et fausser l'observation et n'obtenir que des résultats partiels. Rien n'a prouvé cette théorie. Par exemple, dans la dépression, on sait que soulager les symptômes n'a fait qu'améliorer la compliance à la psychothérapie. Pour que quelqu'un puisse réfléchir sur lui-même, réorganiser sa vie, encore faut-il qu'il en ait les moyens intellectuels. Et lorsque la dépression dépasse un certain degré de sévérité, on ne peut pas mener une psychothérapie avec cette personne. Donc on voudrait bien qu'elle puisse accéder aux racines profondes, mais si elle n'a pas les moyens de sortir du lit, de réfléchir, d'avoir de la concentration et d'avoir de l'espoir, la psychothérapie est compromise. Donner des médicaments dans le cadre de certaines maladies n'est donc pas, comme on peut le penser, défavorable à la psychothérapie. Cela peut, au contraire, même, favoriser l'adhésion au traitement et la compréhension du traitement.

FQ : Très brièvement sur cette question des médicaments. Je pense qu'il ne faut pas du tout faire un discours soft à ce sujet, ni consensuel. Je crois qu'aujourd'hui il faut savoir très bien prescrire des médicaments, et que c'est nécessaire de les utiliser. Mais il faut mener une lutte pied à pied contre l'idéologie du médicament. Je crois qu'en tout cas pour nous psychiatres, c'est un point très important, parce que les médicaments sont des médicaments qui ne sont pas du tout l'équivalent de médicaments dans d'autres branches de la médecine et qu'il faut être absolument précis sur la manière dont on propose le médicament, et très précis sur ce sur quoi il va agir Je crois en tout cas qu'il faut être très, très vigilant sur ce que représentent les anti-dépresseurs. Ils ne représentent pas tout d'une dépression. Ils sont une aide, souvent une aide, mais ils ne sont absolument pas tout de la dépression, et il ne faut absolument pas croire que l'on peut traiter une dépression comme on traite une bronchite.

Question : Que penser des thérapies par l'art  ?

YB : C'est extrêmement important. Ce sont des ressources qu'il y a autour de nous, les ressources des autres, les ressources de la nature, les ressources de l'art, les ressources de l'activité physique. Et je m'aperçois, quand on parle d'art thérapie, qu'on n'a pas parlé d'un domaine important qui intéresse les généralistes et les internistes, beaucoup d'entre nous se forment dans ce domaine, ce sont les approches physiques. Comme les difficultés de la vie et de l'esprit ont des retentissements souvent néfastes sur notre santé physique, l'exercice de notre corps peut nous aider à aller mieux. Ceux qui font une bonne balade en montagne ou du yoga, savent que dans un certain sens cela peut aider. Et je pense que l'art thérapie est un des exemples de ces ressources qu'on peut trouver. Il y a des art-thérapeutes formés dans ce domaine ; il y a une palette de thérapeutes de tout poil.

FQ : Moi, je voudrais vraiment plaider pour qu'on ne raisonne pas en termes ni de chapelle, ni de dogmatisme. On a présenté des modèles précis, qui sont des modèles qui nécessitent une technique, une pratique et une formation très précises et particulières. Mais, ce ne sont pas du tout les seules thérapies possibles. Et c'est vrai qu'aujourd'hui, en particulier en Suisse, et à Genève, il y a un large panorama d'aides possibles. Je crois vraiment qu'il est absolument essentiel de dire que l'art thérapie est une chose très bien codifiée et qui est très, très utile. Et, c'est important comme thérapeute, d'avoir en tête ces palettes-là, et de savoir qu'on est le représentant de quelque chose, mais que cela ne veut pas dire qu'on ne doit pas, encore une fois, indiquer à quelqu'un : "Voilà ce qui serait utile". Je ne pense pas du tout qu'il n'y ait qu'une chose à un seul moment, et que les indications sont souvent relatives et qu'il faut vraiment utiliser tous les moyens qui sont à disposition. Simplement, il faut qu'ils soient utilisés d'une manière claire, sans amateurisme et sans une espèce d'emprise des uns sur les autres.