ANOREXIE

1. Quels sont les signes caractéristiques de l’anorexie?
2. Peut-il y avoir un élément déclencheur de l'anorexie ?
3. Certaines jeunes filles sont-elles plus susceptibles de faire une anorexie ?
4. Les anorexiques appartiennent-elles à des familles d'un type particulier ?
5. Notre société peut-elle favoriser l'anorexie ?
6. La minceur est-elle liée à la réussite, à la performance ?
7. Peut-on prévenir l'hépatite B autrement que par la vaccination ?
8. Quel pourcentage de la population est atteint d'anorexie en Suisse ?
9. Les familles peuvent-elles se rendre compte de ce qui se passe ?
10. L'hospitalisation est-elle le seul traitement possible de l'anorexie ?
11. La thérapie de famille peut-elle aider dans les cas d'anorexie  ?

 Question : Quels sont les signes caractéristiques de l'anorexie ?

AP : Les signes retenus par la classification internationale des maladies de l'OMS sont :

ü      Une maigreur extrême, dont on commence à reconnaître le caractère pathologique dès lors qu'elle atteint moins de 85% du poids prévu pour cette taille et cet âge. Cela correspond à l'indice de masse corporelle (IMC) de 17,5. L'IMC (division du poids par la taille en mètres carrés) pour la moyenne de la population est de 21. En-dessous de 17,5 on parle d'anorexie. Mais les personnes qui atteignent des poids extrêmes peuvent tomber à des IMC 12 ou 11. J'ai même vu des indices de moins de 10, ce qui est extrêmement alarmant physiologiquement.

ü      La peur panique de grossir, l'obsession de ne pas reprendre du poids.

ü      L'aménorrhée, l'absence de règles, est quasiment toujours présente et apparaît même parfois très tôt. Il s'agit de la disparition des cycles menstruels. Chez les jeunes filles juste pubères, les règles n'apparaissent parfois pas, ce qui est souvent un signe très précoce de trouble alimentaire. Pour les garçons, on parle d'anaphrodisie, c'est-à-dire de disparition du désir sexuel.

Les autres signes sont plus annexes : le changement de caractère, une attitude sociale de retrait, l'irritabilité et l'hyperactivité.

Question : Peut-il y avoir un élément déclencheur de l'anorexie ?

FN : On voit très souvent, chez les adolescentes qui viennent consulter chez nous, , des adolescentes qui décrivent qu'on leur a fait une remarque sur leur poids. On leur a dit qu'elles étaient grosses, alors qu'elles ne l'étaient pas réellement. Ou alors ce sont des jeunes filles qui ont vécu des traumatismes divers. Parfois un voyage, un changement de rythme de vie les fait basculer dans l'anorexie. On voit souvent des jeunes filles qui ont fait un séjour à l'étranger, qui ont changé d'alimentation, qui n'ont plus leur entourage familial, qui commencent un régime. Ou alors le retour d'un voyage où elles ont pris du poids et où elles décident de faire un régime draconien.

Question : Certaines jeunes filles sont-elles plus susceptibles de faire une anorexie ?

AP : Il y a eu pas mal d'études pour essayer de cerner des personnalités, mais elles ont été décevantes : il n'existe pas vraiment une typologie des gens à risque. Il existe quand même des critères assez prégnants, mais dont on ne sait pas s'il sont induits par le trouble ou prédisposants :

ü      On retrouve parmi les personnes souffrant d'anorexie une proportion extrêmement élevée de troubles obsessionnels ou de personnalités obsessionnelles (1 sur 5). Plus la personne est restrictive, c'est-à-dire plus elle sait se retenir, plus elle a des chances d'avoir un caractère obsessionnel. L'explication, je ne l'ai pas comme ça, mais c'est vrai qu'on est frappé par la ressemblance entre ces 2 pathologies. A l'inverse d'ailleurs, à peu près une personne sur dix souffrant de troubles obsessionnels associe un trouble alimentaire. Donc, il y a un recoupement entre ces 2 pathologies.

ü      Un autre critère mentionné par M. SCHEIDEGGER est la rétention des affects, l'aptitude à contenir ses émotions, à les escamoter, c'est peut être une sorte de trait de personnalité assez dominant. Mais à nouveau, cela est peut-être induit par leur trouble, puisqu'une fois guéries, ces jeunes filles retrouvent une vie affective normale.

Question : Les anorexiques appartiennent-elles à des familles d'un type particulier ?

PS : C'est tout aussi difficile de faire des typologies familiales que de trouver une structure de personnalité par rapport à la personne atteinte d'anorexie. Il est clair que le milieu familial est très important pendant l'adolescence, qu'il redevient le milieu de référence. Il y a là à nouveau un paradoxe : la jeune fille doit s'émanciper, mais en même temps elle ne peut le faire sans l'aide de ses parents. On voir donc le conflit qui peut naître, et dans ce sens-là, je souhaiterais souligner l'importance du milieu familial pour la jeune fille qui serait atteinte d'anorexie. Toutefois, je dirais qu'il n'existe pas de type de famille particulière qui pourrait engendrer l'anorexie.

Il y a peut-être une caractéristique des familles : c'est la difficulté de ces familles à affronter les conflits. La vulnérabilité individuelle de la jeune fille est donc renforcée par le milieu familial où le conflit n'existe pas. Or,dans un cycle vital comme l'adolescence, il ne peut y avoir aucune restructuration individuelle, aucune évolution sans conflit. Dans les familles qui dénient le conflit, c'est particulièrement difficile. Il y a chez ces familles comme une croyance que le conflit va faire tout exploser, donc on fait tout pour qu'il n'y en ait pas.

Question : Notre société peut-elle favoriser l'anorexie ?

FN : Contrairement aux familles, où il y a souvent un déni qui s'installe autour de la jeune fille anorexique, il est vrai que dans notre société, on parle beaucoup de choses importantes pour les adolescents que sont le corps, puisqu'à l'adolescence on est centré sur son corps, et que notre société présente toutes sortes d'images du corps, que ce soit à travers les mannequins, la publicité, mais aussi probablement à travers le culte du corps qui ne fait qu'augmenter. Il y a plusieurs études sociologiques qui montrent que la vie sociale est beaucoup plus centrée sur le corps qu'il y a 20 ou 30 ans. Il y a ce culte du corps bien fait, il faut faire de la gymnastique, il faut entretenir son corps, il faut suivre des conseils d'hygiène. S'ajoutent là-dessus tout ce qui concerne la prévention, la prévention des maladies cardio-vasculaires et autres où l'on a fait passer des messages en disant qu'il ne faut pas dépasser cet indice de masse corporel maximal qui fait de vous un obèse ou une personne qui a un surpoids. Il faut prévenir les maladies cardio-vasculaires, donc il ne faut pas manger de cholestérol, il ne faut pas avoir de cholestérol, il ne faut pas manger gras, pas manger sucré, toutes sortes de conseils d'hygiène qui font que ces jeunes sont plongés, comme nous d'ailleurs, dans une société où surveiller son poids est devenu une norme, surtout pour les femmes. On commence maintenant à voir des articles sur les normes reconnues pour le poids. Les normes par exemple aux Etats-Unis sont beaucoup plus restrictives que le poids de la moyenne de leur population. En plus elles ne tiennent pas compte des populations migrantes d'autres pays où la constitution corporelle est très différente, soit les personnes sont plus petites et plus étoffées, soit elles ne reconnaissent pas les mêmes normes de poids que dans la société américaine. Les normes médicales et tout le mouvement hygiéniste de la prévention ont fortement influencé notre perception du corps "normal" qui serait nettement plus maigre qu'il y a quelques années.

Question : Les sportifs et les danseurs sont-ils particulièrement touchés par l'anorexie ?

FN : C'est vrai que dans ces sous-groupes de la population que sont les danseurs, les sportifs, éventuellement les sportifs d'élite, les jeunes gymnastes, les jeunes qui font de la natation synchronisée, ou des sports où la forme du corps est très importante à la fois pour des raisons esthétiques et pour la performance en tant que telle, il y a une pression qui est clairement ressentie par les jeunes pour maintenir un poids qui n'est pas leur poids normal, qui est un poids qui est un peu en dessous de leur poids normal, et pour maintenir une sorte de maigreur.

 Question : La minceur est-elle liée à la réussite, à la performance ?

FN : Dans notre société, pour la profession, pour atteindre une formation et une éducation supérieures, il y a culte de la performance. Il faut absolument réussir et on ne valorise que la performance au détriment du plaisir, de l'échange ou de la communication. On va vers des jeunes qui sont centrés totalement sur leurs performances sportives et leur corps.

Question : Quel pourcentage de la population est atteint d'anorexie en Suisse ?

FN : Pour l'anorexie, il y a toutes sortes de controverses autour des chiffres épidémiologiques. En Suisse, il y a quand même eu des études assez sérieuses qui ont été initialement faites par Monsieur Steinhausen de Zurich. Les études auprès des 12-25 ans révèlent que 5 jeunes filles sur 1000 seraient possiblement anorexiques. Certains garçons sont atteints d'anorexie, mais ces cas sont très rares et nous disposons de très peu d'études épidémiologiques de population sur les garçons. Je ne peux donc pas articuler de chiffre.

AP : Certaines études situent les garçons à 1 pour 10 filles ou 15 filles anorexiques. C'est donc beaucoup plus rare.

Question : Les familles peuvent-elles se rendre compte de ce qui se passe ?

PS : Il est très difficile pour les familles de se rendre compte que quelque chose va mal. Ces troubles du comportement se font la plupart du temps de manière dissimulée, en cachette. Quand vous avez un enfant qui passe ses journées à travailler et à étudier, pourquoi le déranger ? Pourquoi aller lui poser des questions ? Et ça, c'est plus fréquent chez les étudiantes qui ont besoin de travailler. Il y a une boulimie de connaissance qui font que ces personnes restent isolées et dissimulent la plupart du temps leur comportement. Donc, c'est vraiment très difficile pour les parents de réaliser qu'il se passe quelque chose. Et souvent, quand on réalise que cela devient dramatique, c'est trop tard.

Question : L'hospitalisation est-elle le seul traitement possible de l'anorexie ?

AP : Non, cela n'est pas le seul traitement possible, et fort heureusement, on a des alternatives. Je me réfère à des règles relativement communément admises et qui s'articulent presque toutes sur l'indice de masse corporelle, ce fameux indice ou BMI (Body Mass Index des Anglais). L'hospitalisation devient recommandable quand l'IMC descend en-dessous de 15. En-dessous de 14, elle devient nécessaire et en-dessous de 12, on commence à voir des gens mourir. Voilà pour vous donner une idée. Moi, ce qui me frappe, c'est qu'on voit de plus en plus souvent des familles, grâce peut-être aux informations comme celle qu'on fait ce soir, qui sont alertées plus tôt, des médecins qui sont plus vigilants par rapport aux troubles, qui se laissent moins raconter des histoires sur " Mais non, j'ai juste perdu quelques kilos ". Ils vérifient. Ce qui fait qu'on voit de plus en plus arriver des jeunes filles en phase d'instauration de la maladie, et non pas en phase d'état, où les délabrements physiologiques sont tels qu'il faut rapidement hospitaliser les gens. Donc, j'ai de plus en plus de patients qu'il faut hospitaliser très peu de temps voire pas du tout.

En ce qui concerne les hospitalisations, il existe plusieurs écoles, dont aucune n'a démontré clairement sa supériorité par rapport aux autres. Tous les praticiens cherchent la meilleure combinaison de moyens permettant d'aider ces jeunes filles. Pour ma part, je me suis orienté vers la thérapie cognitive et comportementale parce que c'est celle qui est démontrée la plus efficace dans le traitement de la boulimie. Pour l'anorexie, on s'en inspire seulement. Elle n'est pas prouvée.

Par ailleurs, concernant l'isolement par rapport à l'extérieur ou les restrictions par rapport aux activités, notre Service a pour sa part complètement banni ces pratiques, qui sont simplement vexatoires ou humiliantes. Elles ne donnent pas du tout le sentiment à ces personnes d'être face à une équipe bienveillante et affiliée. Nous avons des rapports beaucoup plus collaborants avec ces jeunes filles. Nous nous sommes rendus compte qu'il est inutile d'ajouter à une maladie déjà pénible des mesures vexatoires ou restrictives sévères. Les jeunes filles jouent le jeu. Si elles savent qu'elles ne doivent pas le faire, elles ne le font pas. Par exemple il ne faut pas faire de sport quand on est très amaigri, elles le comprennent très vite, et on n'est pas obligé de les contraindre. J'apprécie de travailler dans cette ambiance de détente.

Ayant essayé les deux techniques, je peux dire que les résultats sont tout aussi bons, la souffrance en moins dans le dernier cas.

Question : La thérapie de famille peut-elle aider dans les cas d'anorexie  ?

PS : L'un des principaux travaux avec la famille consiste à la déculpabiliser. Certaines personnes sont mises devant le fait accompli que leur fille pourrait mourir. Donc, à partir de là évidemment, vous voyez bien à quel point on peut se culpabiliser : " Qu'est-ce que j'aurais pu faire ? Si j'avais su... ". Un premier travail, c'est donc de déculpabiliser la famille, de leur dire : " Ecoutez, c'est vrai, vous êtes ensemble. Certainement que vous pouvez faire quelque chose. D'autant plus que, si à l'hôpital on vous sépare de votre fille, c'est bien que vous devez avoir une sacrée influence sur elle. ". On peut donc travailler en fonction de cette influence de la famille sur la jeune fille, mais dans un sens positif.

Il y a un paradoxe qu'on peut travailler assez rapidement, c'est : ce dont j'ai besoin, parce que j'en ai besoin, c'est ce qui menace. La patiente anorexique est menacée par son envie d'avoir des liens, des rapports très proches et idéaux. C'est chaque fois battu en brèche puisque chacun existe par soi, et donc normalement il y a conflit. Et c'est là où j'en reviens, c'est que quand on nie le conflit, il n'y a pas de rapprochement possible. Il faut donc demander à la famille : qu'avez-vous de commun ? En effet, à force de se battre d'hospitalisation en hospitalisation, de restriction en restriction, ces gens se séparent. Ils ont l'impression de ne plus rien avoir à faire ensemble. Le père s'absente de plus en plus, la mère déprime et la fille poursuit ses comportements de privation. Une des premières choses dans cette spirale, c'est de l'inverser, de dire : " Mais qu'est-ce qui vous rapproche ? Qu'est-ce que vous avez en commun ? Que pouvez-vous faire ensemble pour sortir votre fille de cette maladie ? "

Par la suite, il s'agit, de manière un peu paradoxale car ces familles sont souvent décrites comme rigides, de mettre de l'ordre, c'est-à-dire, de remettre chacun à sa place. On voit très souvent une implication très forte de l'adolescente dans le couple parental : elle ne peut pas ne pas se mêler des affaires de ses parents. Là, il y a de l'ordre à mettre, alors qu'on décrit souvent ces familles comme rigides ou abusives. Il faut donc remettre les parents et la fille chacun à sa place. C'est dans ce sens que la séparation des hôpitaux a un sens : elle remet les choses à leur place, mais c'est un peu trop violent.

Question : A Genève, quelles sont les structures d'accueil pour une jeune anorexique qui refuse d'aller à l'hôpital psychiatrique ?

FN : Venant de Lausanne, je ne peux pas juger de la situation à Genève. Mais j'aimerais quand même dire que lorsque nous devons hospitaliser des jeunes filles pour anorexie, il nous arrive de le faire à l'Hôpital cantonal de Genève. Le plus difficile, c'est que le nombre de lits où il y a un programme spécifique pour ces jeunes filles est vraiment limité. Nous avons l'impression que le nombre de jeunes filles qui sont dans le besoin augmente, alors que ce nombre de lits n'augmente pas. Dans le canton de Vaud, au CHUV, il y a une structure psychiatrique hospitalière pour les adolescents qui est au sein de l'hôpital. Elle a un nombre de lits limité qui va être augmenté, elle a a aussi un programme spécifique pour les adolescents qui sont hospitalisés là. Dans les structures d'adultes en médecine interne, il peut aussi y avoir aussi des programmes spécifiques mis en place s'il y a quelques jeunes femmes anorexiques hospitalisées. Mais c'est vrai le nombre de lits est limité. Par ailleurs, il est vrai que, la plupart du temps, ce qu'on peut comprendre, ces jeunes femmes refusent, comme vous le dites, d'aller dans un secteur psychiatrique où il y a beaucoup d'autres personnes qui souffrent d'autres maladies.

AP : Il est impossible pour les Suisse de se faire soigner en France pour des questions de refus d'assurances. En France, nous avons un problème similaire, car, comme la Suisse, nous avons aussi été surpris par le boom de ces pathologies et les structures ont été bâties à la hâte. Nous sommes en train de construire une unité de 16 lits pour adolescents dont 6 spécialement pour l'anorexie sévère, qui ouvrira en mai 2002. On a obtenu toutes les autorisations nécessaires, parce que, dès lors qu'il y a une équipe compétente quelque part, on y va. Il faut créer des places, il faut créer des structures.

Il y a une urgence à répondre. Il y a un besoin en termes de santé publique évident en France comme ailleurs, comme dans tout le monde occidental. Je crois aussi qu'il nous appartient, à nous médecins, de réfléchir aux alternatives à l'hospitalisation, parce que l'hospitalisation est une stratégie nécessaire dans certains cas. Mais de plus en plus, on cherche aussi comment faire sortir les gens plus rapidement, avec des programmes structurés qui leur permettrait de continuer dehors des soins efficaces. C'est passionnant, ça pourrait être intéressant pour tout le monde, y compris pour les familles. On réfléchit aussi aux alternatives, c'est-à-dire comment aider une personne à sortir de troubles boulimiques ou anorexiques sans passer par l'hospitalisation du tout. Il y a là, à mon avis, des voies de réflexion. Je vous donne un chiffre : aux Etats-Unis, le délai moyen d'hospitalisation pour l'anorexie est passé de 183 à 27 jours en 20 ans. On a donc divisé la durée moyenne de séjour par presque 10 parce qu'on avait besoin de place. Il n'y avait pas beaucoup de crédits pour hospitaliser les gens, comme partout, et donc, on apprend à faire autrement. Cela marche aussi, mais, le taux de rechute y est de 4 à 5 fois plus élevé que chez nous. Les américains sont honnêtes, ils disent : "On fait autrement, cela coûte moins cher, mais il y a plus de rechute".

Question : Est-ce que la durée de maladie joue un rôle dans le taux de guérison ?

PS : C'est vrai qu'il y a peu de guérison avant quatre ans. Et le critère de gravité est le suivant : si après quatre ans, le déni de la maigreur est toujours présent, c'est très grave.

FN : Il y a peut-être un autre facteur qui prolonge la maladie et qui retarde beaucoup le bon pronostic : c'est l'âge du début. Les anorexiques qui commencent très jeunes, à la pré-adolescence, avant la puberté, sont souvent des anorexiques plus graves et durent en général plus longtemps, souvent jusqu'à l'âge adulte.

AP : J'aimerais ajouter une petite précision par rapport à ça : c'est en effet plus difficile pour une équipe qui prend en charge une personne malade depuis longtemps. Toutefois, le taux de guérison est linéaire. Dans toutes les études, les chances de guérison restent les mêmes du moment où l'on entre dans un processus de soins. C'est quand même intéressant de savoir cela, sinon ce serait désespérant. Même si cela fait 30 ans ou 40 ans que vous avez ce trouble, allez-y, faites-vous aider, ça peut marcher.

PS : Je suis quand même obligé de préciser quelque chose en tant que psychothérapeute, c'est que la guérison au niveau de la stabilisation physiologique, corporelle, est de l'ordre de 60 à 80%. Mais si vous prenez en considération les aspects psychologiques, les aspects de la personnalité, c'est-à-dire la satisfaction, le bien-être, la manière de vivre, le social, et tout cela, vous tombez à un taux de guérison de 30 à 50%.

 Question :  Pour soigner l'anorexie, la solution ne serait-elle pas de la dédramatiser ?

PS : Cela me fait penser à la thérapie de Mme Mara Selvini Palazzoni, qui est une thérapie contre-paradoxale. Elle dit : " Ces gens sont pris dans un paradoxe dont ils ne peuvent plus sortir. ". Sa thérapie consiste à injecter dans le système familial des contre-paradoxes. Par exemple, elle dit à la jeune fille atteinte d'anorexie : " C'est magnifique ce que vous faites, vous allez mourir pour vos parents ! ". Il y a donc une sorte de contre-paradoxe et de défi. Malheureusement, les anorexiques et leurs parents sont très avides de connaissances, et dès qu'ils ont été au courant de cette manière de faire la thérapie, cela n'a plus fonctionné. Il faut donc créer, inventer. Ma manière de faire avec les familles, c'est de conflictualiser les paradoxes, de les découper. Je leur dis : " Vous avez la force de vous tuer, vous avez une force énorme, alors qu'attendez-vous pour utiliser cette force différemment ? " Il y a là un conflit : " Mais je veux mourir ! ". "Ah bon, vous voulez mourir ? Mais d'où vous vient cette idée ? ". " Mais non, je ne veux pas mourir ! ". " C'est bien ce que j'ai entendu. Alors utilisez votre force pour vivre ! ". C'est l'idée de sortir de ce paradoxe, de cette boucle, de ce cercle vicieux.

Je reviens au traitement. Je crois que les anorexiques ne peuvent pas s'en sortir seules. Elles sont elles-mêmes dans un cercle vicieux, ça tourne dans leur tête, elles ne s'en sortent pas. Il faut un tiers extérieur, qui n'ait pas les mêmes implications émotionnelles et qui puisse remplir la fonction de juge ou d'arbitre interne pour la personne.

AP : Je crois en effet qu'il est plus difficile de vivre et d'affronter le quotidien, mais cette interprétation est un peu décalée par rapport à la réalité du problème : les personnes malades ne sont pas à la recherche d'un exploit. Elles n'agissent pas ainsi pour " paraître " ou pour être valorisée au regard des autres. C'est au contraire : " Je me sens nulle ! Je n'ai aucune valeur, je ne suis pas quelqu'un de bien ! En maigrissant ou en contrôlant mon alimentation, quitte à faire des crises, j'espère réussir à m'amender et à être moins mauvaise ! ". Il y a donc une souffrance qui mérite d'être prise en compte et d'être entendue.

Mais c'est vrai que je dis souvent à ces jeunes filles : " Si vous mettiez l'énergie que vous mettez à ne pas manger pour régler les problèmes de votre vie, vous auriez vite fait de guérir ". Et c'est vrai, parce qu'elles ont une intelligence et une énergie dans leur trouble... Il faut outefois bien comprendre qu'elles ne font pas cela pour frimer, mais pour compenser un déficit de valeur personnelle.

FN : On pourrait aussi comprendre ce que vous avez dit au niveau de la prévention. Il me semble qu'au niveau de l'entourage de ces jeunes filles et de la société en général, il y a une sorte de fascination pour les jeunes filles qui se font maigrir, qui sont maigres. On revient à ces images positives, valorisées, de ces jeunes filles qui sont dans l'idéalisation et la perfection. Il faudrait donc détruire cette image de perfection que nous avons tous en tête, et y mettre une autre image de perfection, qui passe par la vie et non par la mort.

Question : L'anorexie est-elle une forme de suicide ?

PS : Oui, effectivement. On en a l'impression. Mais en réalité, il s'agit de quelque chose de complètement différent. C'est même l'inverse d'un suicide. C'est un paradoxe : tout ce qui est vivant, de l'ordre du plaisir et du désir, tout ce qui peut susciter des émotions et des affects est nié par la jeune fille anorexique. Mais elle le nie pour se protéger. Elle ne souhaite pas du tout mourir, mais la vie affective et émotionnelle lui fait si peur qu'elle la nie. C'est cela, sa mort : " Je me tue pour ne pas mourir ".

Question :L'anorexie peut-elle être mortelle ?

PS : Si, bien sûr. Il s'agit d'une maladie très grave qui entraîne 7% de décès. Mais les personnes anorexiques en arrivent à un tel point que leur défense est plus importante que l'angoisse de mourir. Si elles étaient vraiment conscientes du danger, elles ne refuseraient pas de consulter. Mais le problème de l'anorexie, c'est que les jeunes filles se sentent bien et ne veulent pas consulter. Elles ont, en maigrissant, un sentiment de bien-être, un sentiment de triomphe, une maîtrise qui fait qu'elles oublient le danger de mort et qu'elles font ça pour survivre.