1. GENERALITES
2. RATIONNEMENT

GENERALITES

1. Quelles sont les causes de la croissance continue des coûts de la santé ?
2. Comment notre système de santé est-il dirigé ?
3. Qu’implique une enveloppe budgétaire rigide ?
4. Comment introduire un débat démocratique ?
5. Comment attribuer les ressources nécessaires ?
6. Existe-t-il un catalogue des prestations en Suisse ?
7. Comment évalue-t-on les coûts, et en particulier ceux des soins prodigués par les proches du patient?
8. Les patients ne veulent-ils pas tout et ne renoncer à rien ?
9. Pourquoi pour les gens à l’AVS et à l’AI, on paie tout, mais pas pour les autres ?
10.La caisse unique ne risque-t-elle pas d’augmenter le pouvoir de l’Administration ?

Question : Quelles sont les causes de la croissance continue des coûts de la santé ?
JCC : Si on regarde d’où vient cette croissance, il y a probablement une certaine responsabilité médicale, ce sont les progrès de la recherche. Les médicaments antirhumatismaux ou oncologiques, etc, sont infiniment plus efficaces, mais infiniment plus chers. Donc, quelque part il y a une croissance qui est induite par le progrès. Mais il n’y a pas que la facture des médicaments qui est importante, il y a aussi le résultat, ce que l’on appelle le coût bénéfice, ou le coût efficience. Et il y a une autre partie de la croissance où les médecins ne sont pas responsables. C’est la population qui est responsable. Alors, je n’accuse pas la population de faire de la consommation médicale, ce n’est pas là que je veux en venir. Prenons un exemple concret : il y a quelques semaines, le Grand Conseil a voté un crédit d’étude pour BDL2, le bâtiment des lits n°2, à l’hôpital, parce que dans le bâtiment des lits n° 1, vous le savez sûrement parce que vous êtes déjà passés dans ce bâtiment ou avez eu des proches qui y étaient hospitalisés, il existe des chambres à sept lits, qui sont parfois poussées en période d’hiver à 8, voire 9 lits. Avec parfois des scènes homériques pour la conquête du lavabo dans ces chambres. Et, un des projets, c’est de rendre cet hôpital décent en désengorgeant les chambres, et notamment en créant le nouveau bâtiment des lits qui sera prêt, si tout va bien, en 2013, 2014. Donc, les gens qui sont comme moi encore dans l’hôpital maintenant doivent faire des prévisions pour ce que vont être ces constructions. Et notamment, puisque c’est mon domaine la réanimation et les soins intensifs, j’ai reçu le mandat de faire des prévisions quant au nombre de lits de soins intensifs nécessaires en 2010, en 2015, en 2020 et en 2025. Parce qu’on ne peut pas tous les 5 ans, à Genève, investir des centaines de millions pour construire un nouveau bâtiment. Il ne faut pas se tromper. Alors, je me suis mis au travail. J’ai regardé les courbes démographiques de l’Office fédéral de la statistique et j’ai vu qu’à première vue, il n’y avait pas besoin de s’exciter beaucoup, parce que la population suisse, qui est maintenant de 7,1 millions, va en 2040 être à 7,2 millions. Donc, on pourrait dire qu’on ne s’excite pas. Mais ce ne serait pas tout à fait juste, parce qu’il faut continuer. Après, on regarde comment va être cette population. Alors là, on voit que de la pyramide égyptienne du début du siècle, on s’approche du cylindre, quand on parle de la pyramide des âges. Et quand on va être en 2020, 2030, ce sera le château d’eau de Bernex. Et puis, après j’ai regardé si ce qui était valable pour l’ensemble de la Suisse était valable pour Genève. Alors, j’ai été à l’OCSTAT, l’Office cantonal de la statistique, et j’ai vu que la croissance démographique allait être très inégale selon les cantons. Il y a des cantons qui vont se dépeupler, l’Oberland bernois, une partie du canton de Berne, le Jura, hélas, et il y a des cantons qui vont augmenter, comme Genève, en population. Et puis, cette augmentation de population va collisionner le vieillissement de la population. A partir de là, j’ai été regarder dans la littérature des soins intensifs concernant la consommation de jours de soins intensifs par tranche d’âge. On n’a pas de données suisses, mais on a des données américaines, anglaises, etc. J’ai été effrayé de voir que quand on a moins de 65 ans, on consomme 50 jours de soins intensifs par mille personnes par an, et quand on a plus de 70 ans, on passe à 180 jours. On triple. A partir de là, on fait des règles de trois. Et puis, j’ai pu répondre à mon directeur que nous avons en 2006 36 lits de soins intensifs, qu’il en faudrait 40 en 2010, 45 en 2015 et 50 en 2020. Et ça, c’est une augmentation inexorable, sauf si le politique prend des décisions, et qu’il dit « Moi, j’ai fait mes calculs en disant rien ne change, on garde les même gens, ils sont plus âgés, ils ont les mêmes besoins, on a les mêmes résultats et on leur offre la même chose ». Mais si on leur offre la même chose, à budget constant, c’est simplement ridicule.

Question : Comment notre système de santé est-il dirigé ?
BSE : Il y a de nombreux pilotes différents. Et il y a des compétences qui sont réparties entre ces différents pilotes, ce qui ne facilite pas les choses. Si on prend le secteur hospitalier, par exemple, il est clair que les pilotes sont les pouvoirs publics, en particulier le canton qui intervient passablement et l’assureur maladie qui paie l’autre moitié de la facture. Pratiquement, au fond, on peut dire que dans ce système où, d’une part, les patients, les usagers ont tendance à consommer et où d’autre part, les professionnels ont tendance à offrir ce que les consommateurs veulent consommer, il est clair que ceux qui pilotent, ceux qui cherchent à réguler le système sont ceux qui paient, assez simplement. Donc effectivement les pouvoirs publics. Mais les pouvoirs publics, ce n’est pas simplement le canton, c’est en partie la Confédération, en partie le canton et en partie les communes. Et il y a une organisation en Suisse qui, pour certains secteurs, par exemple le secteur hospitalier, est essentiellement organisé au niveau cantonal. Le secteur médico-social est en bonne partie organisé au niveau communal. Et quand je dis en bonne partie, cela ne veut pas dire exclusivement, donc pour chacun des secteurs de soins, il y a des négociations entre différents pilotes, entre différents acteurs qui peuvent avoir, en effet, des intérêts divergents. Un exemple de cela, c’est, par exemple, le canton qui intervient majoritairement dans la facture hospitalière. Il a tendance à souhaiter voir se développer les soins ambulatoires, parce qu’il intervient moins dans le financement des soins ambulatoires. Au contraire, l’assurance maladie qui paie le 90% des soins ambulatoires a tendance à favoriser, peut-être pas à favoriser, mais à voir d’un œil pas forcément conciliant, ce transfert de l’hospitalier vers l’ambulatoire. Donc, il y a différents pilotes qui sont en principe les financeurs. Ce sont aussi, en partie, les professionnels, puisque les professionnels passent des conventions tarifaires avec les assureurs maladie, par exemple. Les pilotes sont à tous les niveaux.

Question : Qu’implique une enveloppe budgétaire rigide ?
BSE : L’enveloppe budgétaire, elle est rigide pour l’année. Mais une chose est claire. Dès l’instant où la décision politique est d’allouer une enveloppe budgétaire donnée, en d’autres termes on confie à l’hôpital, dans le cas particulier, un certain montant avec lequel il doit faire pour l’année, et s’il n’arrive pas à faire avec, il se débrouille. Cela signifie qu’on a deux possibilités à partir de là. Ou bien on dit à l’hôpital comment il doit faire des choix, dans l’hypothèse où l’enveloppe ne suffit réellement pas à produire ces soins, une fois passées toutes les possibilités de rationalisation, ou bien on admet que l’hôpital va faire lui-même ses choix. Et, si on admet que l’hôpital fait lui-même ses choix, ce qui risque fort d’arriver, c’est que l’hôpital fasse ses choix selon des critères qui ne sont pas forcément ceux qu’aurait décidés le politicien ou celui qui donne mandat au politicien, en d’autres termes, le citoyen. Et bien sûr, si une enveloppe est insuffisante et que les besoins excèdent ce que l’enveloppe peut couvrir, il est clair que des choix doivent être faits entre ce qu’on fait et ce qu’on ne fait pas, ce qu’on fait pour qui, et ce qu’on ne fait pas pour qui.

Question : Comment introduire un débat démocratique ?
BSE : Le problème c’est qu’on ne sait pas du tout comment organiser ce débat démocratique. Et je suis d’accord pour dire qu’en dernier ressort, c’est le souhait du citoyen qui vote, mais il se trouve que le citoyen qui vote, vote pour des responsables politiques et des décideurs qui vont fonctionner dans un système tellement complexe, qu’il est extrêmement difficile de savoir finalement qu’elles seront les décisions qui seront prises par ces décideurs. Et de cette façon-là, le citoyen fait des choix, mais ces choix conduisent en fait à nommer des personnes qui très vite vont se trouver prises dans un système. Voilà, et je ne sais pas, aujourd’hui, comment faire. Il y a des pays dans lesquels le débat démocratique est certainement un peu plus construit, des pays du Nord, en Finlande, en Suède, par exemple, où il y a certainement davantage de réflexion sur ces sujets-là. Et je crois qu’il faudra pour les prochaines années que nous trouvions des moyens d’entendre davantage ce que souhaite la population.

BD : Ce que vous dites, Mme Santos Eggimann, est vraiment important, parce qu’on a une difficulté supplémentaire. On a un système d’assurance maladie national avec la LAMal, et on a en plus 26 systèmes cantonaux de santé. Pour avoir un débat national sur des thématiques comme celles-là, il faut se sortir de nos particularités cantonales, et que l’Uranais puisse discuter avec le Soleurois, le Tessinois et le Genevois sur le rationnement des soins, indépendamment des questions linguistiques. C’est extraordinairement difficile, parce qu’on a tous une réalité socio-économique différente. Et nous, on devra peut-être faire des sacrifices plus grands que d’autres. Et où est-ce qu’on va trouver ce point commun ? On a cette difficulté qui est énorme. Mais c’est bien au niveau national qu’on doit parler de rationnement.

Question : Comment attribuer les ressources nécessaires ?
JCC : Un des moyens d’attribuer les ressources, c’est d’utiliser ce qu’on appelle les QUALYS, quantité de vie ajustée pour la qualité, et puis de dire que si cet index est bon on va attribuer les moyens, et que s’il n’est pas bon on ne va pas attribuer les moyens. Mais, c’est une première approche extrêmement grossière. Avec un QUALY, on peut apprécier un tout petit bout du jeu, mais pas l’ensemble du jeu. Et puis, ensuite, comment gérer l’injustice ? Si vous prenez l’exemple d’une maladie rare, une maladie orpheline par exemple, il y a peu de gens qui s’intéressent à cette maladie. Donc, ce sera très difficile de trouver un expert de cette maladie. Vous êtes déjà pénalisé parce que vous avez une maladie, vous êtes secondairement pénalisé parce que vous avez une maladie rare et parce que la recherche n’y a pas été très développée. Alors, est-ce qu’on ne devrait pas vous privilégier dans une logique d’égalité des sacrifices, et non plus dans une logique d’égalité des résultats ? Ce tout petit exemple vous montre la complexité de la question. Si on l’analyse de façon froide comme pourrait le faire un économiste ou un assureur, on va tomber sur une analyse coût/efficience. Mais on va gommer complètement l’humain. On va gommer complètement l’éthique de l’égalité des sacrifices. On va gommer complètement ce qu’on appelle les inégalités de chance, ou les inégalités biologiques. Et c’est pour ça, qu’à mon sens, il faut absolument dans cette société, qu’on arrive à privilégier à un moment donné, la micro allocation des ressources par un médecin, par des professionnels de la santé. Il faut qu’on nous laisse un espace de liberté, parce qu’autrement on n’arrive pas sur le plan éthique à gérer la micro allocation des ressources.

Question : Existe-t-il un catalogue des prestations en Suisse ?
BD : Vous avez dit catalogue des prestations. Voyez-vous, il y a quelques mois, j’étais dans un exercice un peu similaire à celui-ci. Il y avait une journaliste, un représentant de Santésuisse et une politicienne. A un moment donné, la journaliste dit : « Avons-nous un catalogue des prestations LAMal en Suisse ?». Elle s’est d’abord tournée vers le représentant de Santésuisse qui lui a dit non, ensuite elle s’est tournée vers la politicienne qui a dit oui. Elle s’est tournée finalement vers moi en me demandant qui avait raison. Et le côté très agréable, c’est que je peux récidiver dans l’explication en disant que tous les deux avaient raison. C’est un système très, très complexe pour les pauvres citoyens assurés encore en bonne santé que nous sommes. J’essaye d’être très simple, mais c’est fondamental pour la compréhension de la situation et des débats futurs. En ce qui concerne les prestations des médecins et des chiropraticiens, nous n’avons pas de catalogues exhaustifs de prestations. Nous avons un catalogue de prestations qui existe seulement pour les prestations qui ne sont pas remboursées par les médecins, par exemple la fécondation in vitro, et bien d’autres prestations qui ne sont pas remboursées, ou des prestations qui le sont, mais à des conditions spécifiques, par exemple, toute la question des greffes ou des transplantations qui ne peuvent se faire que dans certains centres reconnus et autorisés, pour que ce soit remboursé par la LAMal. Ou nous avons des prestations qui sont limitées dans le temps parce qu’elles sont en évaluation. Mesdames, cela concerne la mammographie de dépistage qui est à charge des caisses maladie à des conditions bien restrictives jusqu’à la fin de l’année 2007. Et ce catalogue, concernant l’aspect des traitements médicaux, par qui est-il fait ? La loi fédérale que vous et moi nous avons acceptée ou refusée en décembre 94, elle contient ce que les juristes appellent des délégations de compétence. C'est-à-dire que, nous, on a voté des principes. On a accepté cette LAMal qui donne des principes, à savoir que des actes de prévention sont remboursés, des soins à domicile sont remboursés, des frais de transport sont remboursés, mais le contenu ne figure pas dans la loi. Et comme on dit, le diable se cache dans le détail. Mais qui est le diable et quel est le détail ? Le diable, par délégation de compétence, a passé du Conseil fédéral au Département fédéral de l’Intérieur et concrètement, c’est donc le Département fédéral qui dresse ces listes. Et nous avons alors des listes tout à fait fermées pour les personnes qui travaillent à charge de la caisse maladie sur prescription du médecin. On pense, par exemple, aux physiothérapeutes. Si vous vient l’idée saugrenue de lire l’ordonnance sur les prestations de l’assurance obligatoire des soins, l’OPAS, vous aurez quelques difficultés, parce que c’est une liste qui est à la fois positive, négative et conditionnelle. Elle est très complexe, mais c’est le système. C’est la même chose pour les médicaments, c’est la même chose pour les soins dentaires. Les médicaments figurent sur une liste des spécialités. Et là, vous avez la liste exhaustive des médicaments à charge des caisses maladie avec l’indication. Et les indications sont très limitées. Un médicament ne sera pas remboursé par la caisse maladie s’il a été prescrit par le médecin pour une autre affection. On a toutes ces restrictions-là, et ces listes sont fermées. C’est la même chose pour les soins dentaires. En Suisse, on n’aime pas l’idée que les soins dentaires soient remboursés par la caisse maladie, parce que comme l’a dit un délicieux parlementaire, les Suisses ne se brosseraient plus les dents si on remboursait nos soins dentaires. C’est une drôle de conception de la responsabilité individuelle, mais voilà. Donc, le traitement dentaire n’est pas à charge, sauf si ce traitement est rendu nécessaire par des maladies graves du système de la mastication, ou d’autres maladies graves. On pense aux chimiothérapies liées aux cancers. Et là aussi, on a une liste totalement fermée. Et je crois qu’il ne faut même pas s’arrêter à ça. Il y a en plus son application. Et là, il y a trois qualificatifs dans la LAMal qui sont vraiment les pierres angulaires de l’application de cette assurance maladie et des prestations qu’elle contient. Ce sont les critères approprié, efficace et économique. Et vous avez beau avoir une liste comme je vous l’ai donnée, ces trois critères-là permettent, s’ils sont appliqués avec rigueur, de glisser gentiment vers un rationnement des soins. Parce que la prestation, même si elle est à charge dans la liste, peut être considérée comme n’étant ni efficace, ni appropriée ou pas économique.

Question : Comment évalue-t-on les coûts, et en particulier ceux des soins prodigués par les proches du patient ?
BD : De manière générale, en Suisse, une des caractéristiques des assurances sociales, c’est qu’elles sont constituées en boîtes hermétiques. Il n’y a pas de vision d’ensemble de la politique sociale ni de la politique sanitaire en Suisse. Et l’évolution de ces boîtes hermétiquement closes, avec quelques passages entre deux, va dans le sens d’une réduction de la boîte, parce que ça coûte cher. Donc, la prochaine révision de l’assurance invalidité, typiquement, va être la révision de l’exclusion des patients psychiques, pour être un peu brutale. On n’a pas du tout de vision d’ensemble entre les assurances sociales. Et chacune poursuit une logique d’économie. Donc, vous pensez bien qu’on n’a pas du tout de vision sur le coût global au niveau social, comme le coût des soins dispensés par des soignants informels, comme on les appelle, par exemple la famille. La révision sur le financement des soins va très clairement reporter sur la sphère privée ces soins à la personne qui ne seront plus pris en charge par l’assurance maladie. Laquelle n’indemnise jamais un conjoint ou un membre de la famille qui, à domicile, dispense des soins, alors que l’assurance accident peut le faire, et que d’autres assurances aussi le font. Et cela a amené dans certains cantons suisses-alémaniques à la pratique dénoncée, mais peu importe parce que socialement elle est bonne, que les proches parents qui prennent en charge une personne, typiquement un patient atteint de maladie d’Alzheimer, par exemple une femme qui prend soin de son conjoint, dans ce cas, on salarie la femme. Elle est salariée par l’institution qui dispense les soins à domicile qui la paie. C’est un détournement massif de la LAMal. C’est totalement illégal, ça doit faire se retourner des juristes dans leurs tombes, mais peu importe. On voit bien ce but social. Donc, en clair, il n’y a aucune reconnaissance de ce travail-là, dans le cadre de l’assurance maladie. Et l’évolution de la LAMal va dans le sens d’un report accru sur la sphère privée.

BSE : Je crois que, quand on parle de vieillissement de la population, on se trouve face à deux problèmes. Le premier des problèmes, c’est qu’il faut continuer à offrir les soins qu’on a toujours offerts dans un système de santé qui s’est développé d’abord pour rendre service à une population relativement jeune qui avait des problèmes de santé plutôt aigus, et en même temps il faut développer la prise en charge de ces maladies qui sont nettement plus spécifiques des personnes âgées, qui sont toutes ces maladies chroniques et leurs conséquences. Et pratiquement, c’est vrai qu’on a beaucoup reproché à la LAMal d’avoir augmenté la couverture de ces besoins médico-sociaux et en particulier, d’avoir augmenté le coût des primes par l’introduction des prestations médico-sociales incluses dans la LAMal par rapport au régime précédent. A vrai dire, on est encore très en deçà de ce qui pourrait être financé, si on voulait tenir compte de toutes les prestations que les familles donnent à leurs proches. Et autant, dans notre étude, nous avons interrogé des médecins à travers la Suisse, nous avons aussi interrogé des personnes recrutées dans des associations de patients. Nous avons choisi six pathologies et conduit des entretiens assez détaillés avec une septantaine de personnes. Les personnes qui prennent soin d’un proche par exemple atteint d’une maladie d’Alzheimer, disent très clairement à quel point il est difficile d’avoir leurs frais remboursés, y compris et en particulier pour des prestations de veille, ou des prestations de surveillance qui sont quand même rendues assez nécessaires par l’état de santé de ces personnes.

Question : Les patients ne veulent-ils pas tout et ne renoncer à rien ?
BD : Je crois qu’on est un peu tous comme ça. On se ressemble tous, d’une certaine manière. Quand on est en bonne santé, on est tous d’accord, ou une grande partie d’entre nous, sur le principe de limiter les prestations à notre égard si on peut avoir une réduction de prime. Et le jour où on tombe malade, où un de nos proches tombe malade, il faut toutes les investigations, les plus sophistiquées, les plus performantes, sans limite, pour ma femme, pour mon fils ou pour moi-même, si je suis encore capable de le demander. Je crois qu’il y a cette part d’abord très, très humaine qui est notre point commun. Et je pense que ça, c’est normal qu’on ait des telles différences entre les résultats qu’affiche Santésuisse sur l’attitude des gens envers les réductions de prestations, et puis ce qui se passe dans les faits quand on tombe malade. Et la deuxième chose qui est extrêmement importante, c’est qu’on a des réactions de consommateur. Nos primes d’assurance ne cessent d’augmenter massivement, année après année. C’est en Suisse romande qu’on a les plus fortes augmentations. Et c’est quand même aussi l’occasion de rappeler qu’on a des primes cantonales et que les différences entre les primes de la Suisse centrale et les nôtres sont assez phénoménales, puisque c’est trois fois plus élevé chez nous. Et ma foi, on entend assez souvent dire, et ça je peux tout à fait le comprendre encore une fois comme assuré, comme être humain : « J’en veux pour mon argent. Je paie chaque année plus, alors quand j’aurai une grippe, j’irai chez le médecin, j’irai faire un check-up, je profiterai de cette occasion-là ». Ce qui est un effet totalement pervers, induit par le système de financement de l’assurance maladie.

Question : Pourquoi pour les gens à l’AVS et à l’AI, on paie tout, mais pas pour les autres ?
BD : Les personnes à l’AVS et à l’AI vivent avec des moyens qui sont inférieurs à des limites prescrites. Ce sont des personnes qui sont dans le besoin. Pour ces personnes-là, effectivement, le système mis en place fait que tout est pris en charge. Les soins dentaires, la part non remboursée par l’assurance maladie. Et c’est le choix de société que nous avons fait et on est heureux pour ces personnes-là, parce qu’elles sont en dessous d’un certain niveau. Ce qui commence à être extrêmement préoccupant, enfin qui l’est depuis longtemps, c’est cette zone grise, comme je pourrais l’appeler, juste en dessus des limites. C’est cette classe moyenne qui s’appauvrit, cette classe moyenne qui n’arrive plus à payer ses primes, et quand elle ne paie plus régulièrement ses primes, elle ne peut pas être prise en charge par l’aide sociale ou par des systèmes de prestations complémentaires, parce qu’elle est juste au- dessus de ces limites. Et puis l’assurance maladie est fondée à suspendre le remboursement des prestations jusqu’à ce que les primes soient remboursées. Cela induit sur le comportement de la personne concernée. Elle ne va plus recourir, ou moins, à un médecin, en tout cas pas un dentiste puisque de toute façon ce n’est pas remboursé. Cela induit toutes sortes de comportements qui, à moyen et long terme, peuvent arriver à des inégalités crasses. Concrètement, comme cette personne sait qu’elle va voir son médecin, mais que la caisse ne rembourse pas, et qu’elle ne peut pas payer son médecin, alors qu’elle a un rapport de confiance avec le médecin, elle se dira : « Mais quelle horreur, je ne peux pas aller chez mon médecin, je ne peux pas lui payer sa facture, j’attends. » Et cette tranche de la population, cette classe moyenne s’appauvrit chez nous comme partout ailleurs en Europe, comme cela a été le cas aux Etats-Unis. Ces gens échappent au bénéfice des prestations que vous relevez. Alors, on est tous satisfait qu’il y ait ces prestations complémentaires pour les personnes âgées ou pour les personnes invalides. Ce qui est vraiment très problématique, c’est ce qui se passe en dehors de ce noyau dur, en quelque sorte.

Question : La caisse unique ne risque-t-elle pas d’augmenter le pouvoir de l’Administration ?
BD : On ne va pas ouvrir le débat sur la caisse unique, parce que c’est un sujet en lui-même. Mais, mon sentiment sur l’initiative sur l’introduction d’une caisse unique ne va rien changer aux coûts de la santé et aux prestations. Ce qui est demandé, c’est une gestion par une caisse unique, type SUVA ou CNA, ce qui aurait l’avantage de supprimer la multitude des caisses existantes et d’instaurer ce que nous souhaitons tous : de la transparence dans la gestion de cette assurance-là. Et le deuxième point important, c’est le financement. Autrement dit passer d’un financement par tête qui est une particularité helvétique à un financement qui soit proportionné au revenu. Santésuisse vient du reste de sortir une étude, canton par canton, de l’application de ce principe pour les couples, les familles et les personnes individuelles. Personnellement, j’ai de la difficulté à partager votre analyse sur l’incidence que cela aurait sur le contrôle par l’Administration. Là, il y a un maillon qui me manque dans votre approche.

Réponse de la personne qui avait posé la question : : Aujourd’hui si je trouve que ma caisse maladie fonctionne mal, je peux en changer. Demain, si le fonctionnaire qui est en place bloque le système, je ne pourrai pas le changer, parce que je n’aurai pas le choix. Donc, si vous dites aujourd’hui qu’au niveau de l’Administration fédérale, dans la gestion des listes, on est face à des lenteurs ou des manques de souplesse, je crains d’augmenter ces lenteurs et ces manques de souplesse en donnant à l’Etat la charge de l’administration de l’assurance maladie.