1. GENERALITES
2. RATIONNEMENT

RATIONNEMENT

1. Comment sont inclues ou exclues les prestations dans le catalogue des prestations ?
2. Comment gérer un budget limité ?
3. Avez-vous des exemples de rationnements implicites ?
4. Quels sont les avantages et les inconvénients du rationnement implicite versus rationnement explicite ?
5. Certains patients sont-ils plus à risque que d’autres face à ces décisions ?
6. Le système de santé permet-il encore à chaque patient d’obtenir les soins nécessaires ?
7. Est-ce qu’un jour seuls les riches pourront se faire soigner ?

8. Qu’est-ce qu’on peut faire pour la défense des personnes âgées ?

9. Est-ce que vous vivez déjà une situation de rationnement aux soins intensifs ?

Question : Comment sont inclues ou exclues les prestations dans le catalogue des prestations ?
BD : Le contenu du catalogue relève de la compétence de l’Administration fédérale qui se réfère à un préavis donné par des commissions fédérales qui ont été créées par la LAMal, des commissions spécialisées sur les médicaments, sur les analyses, sur les prestations générales. Et ces conseils de sages et de spécialistes se réunissent et donnent un préavis à la commission qui décide souverainement d’inclure ou de ne pas inclure. Tout comme l’administration va décider, là je me réfère au département et à son chef, de ne plus maintenir des prestations dans le catalogue. On se souvient tous du 3 juin 2005, le moment où Pascal Couchepin a rendu public le fait que les cinq médecines complémentaires, qui avaient été intégrées dans le catalogue, étaient arrivées au terme de la période d’essai et qu’on ne les maintenait pas. Il y a donc là, juridiquement, ce pouvoir-là. Mais, il y a un autre acteur important dans la définition des prestations à charge, c’est le Tribunal fédéral des assurances. Et nos juges fédéraux exercent une influence qui n’est pas négligeable. Je vais vous en donner quelques exemples. Du temps de la LAMa, celle qui a précédé notre LAMal, les juges fédéraux ont réellement créé des prestations à charge des caisses maladie. Il y a des exemples magnifiques, par exemple la greffe cardiaque, qui n’était pas à charge des caisses maladie et qu’on considérait à Berne comme n’étant pas une prestation scientifiquement reconnue et devant être à charge des caisses maladie. En 1988-1989, nos juges fédéraux, contre l’avis de l’Administration fédérale et des préavis de commissions, avaient dit que c’était une prestation qui devait être prise en charge. Ils avaient créé, si vous voulez, des obligations pour les caisses maladie, très sociales et vraiment très intéressantes. Et puis, avec la LAMal, les juges ont changé et ils le disent explicitement : « Maintenant on a des commissions de spécialistes, moi, juge, je me retire un peu et je regarde ce qui est arbitraire ou pas. Pour la fécondation in vitro, si l’Administration fédérale à Berne a décidé que ce n’était pas à charge, cela ne le sera pas. » Et là, je suis un peu critique envers le Tribunal des assurances qui a récemment décidé que des prestations seraient à charge des caisses maladie. Mais de manière générale, sa position est très dure et si l’Administration fédérale considère qu’une prestation ne doit pas être à charge, les juges vont faire très peu de choses pour qu’elle le soit. Et puis, les juges seront amenés à examiner ce fameux caractère d’efficacité et d’économicité. Ce sont nos juges fédéraux qui ont ainsi décidé, dans le cas d’une patiente très âgée, qu’une intervention cardiaque ne s’avérait pas efficace. Et ils ont décidé qu’elle ne serait pas à charge de la caisse maladie. Il ne faut pas en déduire la règle générale que, depuis que les juges ont tranché ce cas, toutes les personnes de plus de 85 ans n’ont plus droit à ces prestations. Cela, c’est faux. Dans le cas d’espèce, les juges ont dit que ce n’était pas efficace et que ce n’était pas à charge des caisses. Ils ont aussi rendu des arrêts extrêmement importants pour les soins à domicile, dans lesquels les juges ont examiné le critère d’économicité des prestations en comparant le coût des soins à domicile aux coûts des soins en EMS. Et là, on est vraiment dans la peau de l’assureur, cette fois. C’est lui qui peut dire : « Cela n’est pas à priori efficace et économique . Vous, médecins, vous avez demandé et prescrit des soins à domicile pour un patient qui est fortement dépendant ; moi, assureur, je regarde ce que je paie. CHF 110 par jour pour lui, j’en paierais CHF 40 en EMS, je limite ma prestation à CHF 40. » Et les juges fédéraux ont consacré ce principe qu’ils ont un peu atténué par la suite, sans qu’on sache vraiment comment l’appliquer et ils ont quand même, dans un arrêt, parlé de la qualité de vie de la personne. Mais, en pratique, c’est extrêmement difficile. Ce sont quand même nos juges fédéraux qui ont dit que lorsqu’il y a plusieurs traitements possibles, l’assuré n’a tout simplement pas le droit d’exiger le remboursement du traitement le plus cher. Donc, il y a tout cet arsenal de droits qui se constitue, je ne voudrais pas dire au service des employeurs, parce que ce serait un peu brutal, mais qui concrétise de cas en cas ces grands principes du droit. Et par moment, ils nous irritent beaucoup, par exemple pour les soins dentaires. C’est un exemple un peu choquant. Je maintiens le qualificatif. Nous avons une liste fermée pour les soins dentaires et voilà qu’une dame qui avait un cancer du sein a dû subir une chimiothérapie et une radiothérapie. Sa dentition en a beaucoup souffert et elle a eu des soins dentaires importants pour l’équivalent d’à peu près CHF 18'000. Et la caisse maladie a refusé le remboursement parce que le cancer du sein ne figure pas dans la liste des maladies graves qui permettent le remboursement des soins dentaires, comme le sida, la leucémie et toutes sortes d’affections, mais pas le cancer du sein. Et les juges fédéraux ont effectivement donné raison à la caisse maladie en disant qu’il n’y avait pas d’inégalité de traitement. Je vous passe les détails du raisonnement juridique du Tribunal fédéral des assurances, mais il en conclut que l’Administration a choisi de faire cette liste-là, qu’on ne peut pas lui reprocher un côté arbitraire et qu’une femme qui a un cancer du sein ne peut pas se faire rembourser des soins dentaires. Mais si elle avait eu une leucémie, elle aurait pu se faire rembourser les soins dentaires suite à la chimiothérapie. Ces positions-là sont extrêmement importantes, parce qu’après ça, vous savez qu’on a une liste fermée. Et c’est la même chose pour le diabète. Les patients qui ont un diabète ne peuvent pas se faire rembourser des soins dentaires importants, parce que le diabète ne figure pas dans la liste.

JCC : Ce que j’entends ici, avec ces listes, etc, pour moi qui ne suis pas du tout un connaisseur de ces questions de listes ni de la manière dont elles sont générées, mon sentiment vis-à-vis de ça, c’est que c’est une façon, une de plus, de retarder la vraie discussion, la vraie décision de dire : « On rationne et on rationne quoi ? » Parce que là, on n’ose pas encore dire oui ou non et on se réfugie dans du pseudo médical.

Question : Comment gérer un budget limité ?
BSE : Est-ce que les politiciens souhaitent prendre ces responsabilités ? A l’évidence, non. Le politicien va dire : « Moi, j’ai fait tout ce que je pouvais. Je considère qu’actuellement on rationalise et qu’on ne rationne pas ». Au fond, la vraie difficulté, c’est que s’il y a rationnement dans ce genre de situation, le rationnement va être effectivement implicite. C'est-à-dire, au fond, que le praticien qui va se trouver face à son patient va devoir donner ou ne pas donner le soin, selon des critères que finalement personne n’a établi, que lui seul connaît, pour autant qu’il en soit lui-même tout à fait conscient. Et, à partir de là, dès l’instant où le critère est implicite, il est évident qu’il échappe encore une fois au contrôle démocratique. Il est clair aussi, que du coup, le politicien peut dire qu’il n’est pas responsable de ce choix. Le rationnement explicite consisterait, de la part des décideurs politiques, mais aussi des décideurs à l’intérieur de l’hôpital à donner les règles du jeu. De dire - c’est un exemple - que, le budget devant être réduit, il s’agit de développer tel secteur dans l’hôpital qui mérite d’être développé, parce que les besoins sont là et pas totalement couverts, et peut-être que tel autre secteur devrait voir ses ressources réduites parce que ce secteur-là dispose peut-être d’encore quelques possibilités de rationalisation.

Question : Avez-vous des exemples de rationnements implicites ?
BSE : Celui de la pose de prothèse de hanche, par exemple, pour laquelle il y a des listes d’attente. Et à vrai dire, s’il y a des listes d’attente, on peut se poser, d’une part, la question de savoir qui l’a décidé et comment, ou si les ressources nécessaires pour réaliser ce genre d’opération devaient être limitées. Et puis, une fois qu’on a posé cette question, il faut se poser une deuxième question qui est comment on gère les priorités quand les patients sont sur des listes d’attente. Dans les deux circonstances, il n’existe pas de critères explicites sur lesquels les décisions soient fondées de façon systématique. Pratiquement, imaginons une liste d’attente avec des critères précis, par exemple le premier servi. Mais il y a des critères plus intelligents. Un critère plus intelligent, c’est de tenir compte, par exemple, de la sévérité des symptômes dont souffre la personne, de la durée de la maladie, par exemple. Ou des perspectives de récupération de la personne qui va subir cette intervention. Et pratiquement, on peut imaginer, on l’espère, que celui qui gère la liste d’attente, j’imagine le médecin ou l’hôpital qui va finalement faire l’opération, va effectivement se fonder plutôt sur ces critères médicaux plutôt que sur les critères du premier servi, parce que quelque part, encore une fois, c’est plus intelligent. On peut l’espérer. En même temps qu’on l’espère, il faut aussi un petit peu le craindre, parce que quand on parle de critères qui au fond seraient des critères médicaux, on est jamais très, très loin non plus de critères qui pourraient être à la fois médicaux et puis un petit peu sociaux. Par exemple, est-ce qu’on décide d’opérer en premier une personne qui est âgée et qui n’a pas de charge de famille, ou bien est-ce qu’on va plutôt donner la priorité à une personne qui est un petit peu moins âgée, a peut-être un petit peu moins mal, mais doit s’occuper d’enfants ?

BD : Je souhaite rebondir sur ce que vous avez dit. Le Tribunal fédéral des assurances a rendu un jugement sur cette question-là dans le cas d’un patient qui voulait être au bénéfice de prestations à l’étranger parce que le type d’intervention ne se pratiquait pas en Suisse. Et là, le Tribunal fédéral a regardé un petit peu la jurisprudence de l’Union européenne, où ce problème se pose : libre circulation, libre accès aux services. Et puis, dans les critères qu’il a examinés, la liste d’attente, les effets d’une liste d’attente, etc, il a été amené à examiner l’âge de la personne et le fait que cette personne avait trois jeunes enfants et que c’était une personne atteinte d’un cancer. Les juges fédéraux nous ont clairement dit, l’arrêt est tout à fait récent, que le critère d’âge ne peut pas être retenu, ni le fait qu’il y a charge de famille. Donc là, le Tribunal fédéral est extrêmement sévère .

Question : Quels sont les avantages et les inconvénients du rationnement implicite versus rationnement explicite ?
BSE : Le rationnement explicite a un gros avantage, c’est sa transparence. En d’autres termes, il est soumis aux lois du fonctionnement démocratique. A un moment donné, les décisions politiques, par exemple les décisions d’investir dans tel ou tel secteur de la santé sont certainement des décisions qui méritent d’être transparentes. Maintenant, le rationnement implicite, celui qui est fait sans nécessairement que tout le monde soit au courant de critères explicites, on l’associe volontiers au rationnement qui se fait au lit du patient. Parce que précisément, les décisions prises en amont qui n’ont pas forcément été explicitées, conduisent le praticien en bout de chaîne à décider que cette personne oui, ou cette personne non. Cyniquement c’est un avantage pour le politicien qui n’a pas à prendre la responsabilité. D’autres cyniques disent aussi que c’est un avantage pour le patient, parce que le patient souvent ne va même pas se rendre compte que ce rationnement a été fait. Donc, quelque part, il est moins frustré. Pratiquement, le médecin y voit un avantage, et je pense que c’est un avantage réel. Il va se référer aux règles éthiques de sa profession. Et ces règles éthiques vont lui faire prendre la meilleure décision possible, en se basant sur la sévérité de la maladie, sur le risque vital, etc, qui vont lui permettre de prendre la décision la plus juste possible. La vraie difficulté, c’est que les médecins ne veulent pas forcément aller plus loin que cela. Et que quand deux patients se présentent avec les deux un besoin plus ou moins équivalent, et que les ressources sont insuffisantes pour choisir, le médecin ne se sent pas forcément qualifié, et je ne pense pas personnellement qu’il le soit, pour décider sur la base d’autres critères qui, cette fois, ne sont plus médicaux, mais deviennent sociaux, comme l’âge, le sexe, la responsabilité familiale, le fait que la personne a adopté ou non des comportements à risque. Je ne pense pas que le médecin doive décider sur ces critères-là. Et, dès l’instant où les ressources sont rationnées, au point que le médecin doive faire ce genre de choix, je ne suis personnellement pas convaincue qu’il soit en position de le faire, et je ne suis pas convaincue non plus qu’il souhaite le faire.

JCC : Mais il y a le concept d’égalité des sacrifices. Alors, c’est un terme extraordinairement flou. Mais finalement, nous avons débattu de cela au niveau du Conseil d’éthique clinique à propos d’un patient dont il fallait engager une très importante somme d’argent pour qu’il puisse bénéficier d’une opération. Et dans nos discussions pour savoir si c’était ou non éthique et justifié d’engager autant d’argent pour un seul patient, c’est à cette conclusion que nous sommes arrivés. On n’a pas, effectivement comme vous dites, un moyen de mesure robuste. On n’a pas un moyen de mesure satisfaisant, mais le patient est là et nous sommes là, et ce concept d’égalité des sacrifices nous a paru quelque chose d’assez bien, parce que c’est très global. Cela implique à la fois des résultats, mais cela implique aussi la situation dans laquelle la vie a placé ce patient et ça n’implique pas de critères sociaux. La grande faiblesse de tout cela, c’est la non robustesse de l’outil, le côté complètement peu définissable de l’outil, donc le risque d’injustice lorsqu’on va l’utiliser chez des patients consécutifs qui présenteraient les mêmes prémices. Mais si quelqu’un a un meilleur outil à nous proposer.

Question : Certains patients sont-ils plus à risque que d’autres face à ces décisions?
BSE : Les patients qui sont le plus à risque, c’est difficile. Dans la mesure où le système de santé suisse favorise clairement le développement de rationnement implicite plutôt qu’explicite, il est assez difficile de mesurer les patients, ou même de documenter ce qui est implicite. Personne ne va venir vous en parler facilement. Pratiquement, ce que nous avons tenté de faire, c’est d’approcher ce phénomène de rationnement en posant des questions sur l’accès aux soins. Et pas n’importe quel accès, parce qu’à vrai dire, on pourrait souhaiter que l’accès soit possible à tout le monde et pour n’importe quoi. Pratiquement, nous avons posé ces questions à un large échantillon de médecins suisses dits de premier recours, c'est-à-dire des médecins généralistes ou internistes, et à des médecins hospitaliers. Les questions posées étaient du type : « Pouvez-vous toujours, pour tous vos patients, trouver un accès à telle ou telle ressource, par exemple, admettre le patient à l’hôpital ou une fois qu’il est à l’hôpital, trouver dans l’hôpital telle ou telle ressource ? », ou pour le médecin traitant : « Pouvez-vous toujours obtenir pour votre patient, dans un délai raisonnable, telle ou telle ressource ? » Ce délai raisonnable, étant le délai qui ne compromet pas la santé et qui n’engendre pas de souffrances prolongées et déraisonnables. Et, pratiquement, ce qui est clair, c’est qu’il y a des domaines dans lesquels les réponses concordent. Les réponses concordent entre les médecins installés et les médecins hospitaliers, entre les médecins hospitaliers de médecine et ceux de chirurgie et ceux de psychiatrie. Et, un domaine qui émerge de façon constante, c’est celui des soins psychiatriques. Et, à vrai dire, autant on a le sentiment que sur le plan de la médecine somatique, le problème se pose encore peu, autant il semble qu’il y ait de vraies difficultés d’accès pour les personnes qui sont porteuses de pathologies et de problèmes de santé mentaux sérieux. Ces problèmes semblent se poser au niveau des ressources hospitalières et au niveau des ressources ambulatoires. C’est la première chose qu’on puisse dire. Et le deuxième domaine qui apparaît clairement aussi, c’est celui de la réadaptation. Ces soins qui sont nécessaires, souvent dans le cadre de pathologies chroniques, après une intervention ou découlent d’une maladie chronique pour retrouver de la fonction Ces soins sont particulièrement importants pour les personnes d’un certain âge, puisque c’est à partir d’un certain âge que les maladies chroniques se révèlent et révèlent leurs effets aussi. Donc, pratiquement, il y a au fond de ces résultats, le sentiment clair que le système de santé est biaisé. Et que ce biais du système de santé se fait en défaveur de certains types de pathologies. Et ces types de pathologies concernent des patients particuliers : les personnes âgées, sûrement, mais pas seulement. Ils concernent aussi les personnes qui sont socialement marginalisées, et les personnes qui effectivement ont des problèmes de santé plutôt mentaux que physiques.

Question : Le système de santé permet-il encore à chaque patient d’obtenir les soins nécessaires ?
BD : Si on regarde le fameux catalogue de prestations, on ne peut pas soutenir, comme ça, qu’on est dans une phase de rationnement parce qu’il n’est, pour l’heure, pas beaucoup touché ce catalogue des prestations. Mais son application peut amener à ça. Moi, je verrais deux gros dangers qui nous menacent maintenant, et qui sont clairs. Après le retrait des médecines complémentaires, on parle des prestations de psychothérapie et après de physiothérapie. Mais, il y a encore beaucoup plus grave, ce sont les soins aux personnes âgées. Tout se passe maintenant comme si on cherchait à traquer la maladie. On revient à une notion extrêmement étroite de la maladie. Quand Santésuisse publie, il y a plus de deux ans, dans un communiqué de presse que la LAMal n’a jamais été conçue comme une assurance de soins, Santésuisse, donc les assureurs maladie veulent dire que la LAMal n’a jamais été conçue pour payer des prestations de dépendance aux personnes âgées. Et il est temps de revenir à une autre conception de la maladie et de la pathologie. On veut sortir du catalogue des prestations ou des prestations remboursées ce qui ne correspond pas à ça. Donc, dans la prochaine révision concernant le financement des soins, et le message du Conseil fédéral est connu, on va sortir de l’assurance maladie tout ce qui concerne les aspects d’assistance à la personne, l’aider à manger, l’aider à se lever, la retourner dans son lit, etc. Et ça, c’est extrêmement dangereux, parce que dans l’immédiat c’est le financement des soins à la personne âgée qui est visé. Mais il n’y a pas que la personne âgée, il y a d’autres pathologies qui peuvent être visées. Donc, ce qu’il faut c’est éviter que ce fameux catalogue ne soit quand même restreint, parce que là, on est sur la voie, et ça, il faut le dire très, très clairement. Et puis, le pouvoir est dans les mains de qui on sait, et le contrôle démocratique est extrêmement faible. Et puis, nous allons devoir voter sur une initiative qui a abouti. Le Conseil fédéral a pris position sur l’initiative de l’UDC qui s’en prend aux prestations. On y est. Nous allons voter sur cette initiative, et ça, c’est du rationnement. Ce que Mme Dreyfuss en 1998 appelait déjà du rationnement, quand on transfert les prestations de base qu’on a voulu politiquement pour tout le monde, dans des prestations complémentaires. C’est ce que veut l’Union Démocratique du Centre et le Conseil fédéral a rendu son message. Je me suis amusée à aller chercher sur internet, par mot-clef, s’il parlait de rationnement, le Conseil fédéral. Non, mais il parle de démantèlement. Et, vous pouvez transférer un mot pour l’autre, le Conseil fédéral est totalement opposé lui-même à cette initiative, en disant que c’est du démantèlement social. Mais le débat est ouvert, et je ne suis pas persuadée que ce débat-là sera aussi simple qu’on peut l’imaginer maintenant. Parce que l’initiative s’appelle : « Pour une réduction des primes de l’assurance maladie ». Moi aussi, je veux une réduction de mes primes d’assurances maladie, mais pas en démantelant le système, et pas par un rationnement. Tout ça, c’est très concret, ça nous attend dans les mois et les années qui viennent.

Question : Est-ce qu’un jour seuls les riches pourront se faire soigner ?
BSE : Au fond, le remboursement par l’assurance maladie n’est pas le seul enjeu dans cette affaire-là, pour accéder aux soins. Il y a d’autres formes de rationnement. Dans notre travail d’enquête on a posé la question en particulier aux médecins installés en pratique privée, s’ils suivaient des personnes en établissement médico-social. On a posé des questions sur la fréquence, sur l’existence de consultations régulières pour les personnes résidant en établissement médico-social, de consultations de dentisterie, d’ophtalmologie, de psychogériatrie. Il faut savoir qu’il y a une fraction très importante des personnes qui vivent dans ces établissements médico-sociaux qui ont des problèmes psychogériatriques qui nécessitent des évaluations périodiques régulières. Comme d’ailleurs, des examens ophtalmologiques devraient être fait à intervalles réguliers, de même que des vérifications de la dentition, y compris pour les personnes qui portent des prothèses dentaires. Il se trouve simplement que des contrôles réguliers n’ont été rapportés que par une minorité de ces médecins. Pratiquement, cela signifie qu’il y a un certain nombre de citoyens dans ce pays qui, du fait qu’ils vivent en établissement médico-social, se trouvent ne pas avoir accès aux prestations régulières auxquelles la plupart d’entre nous accèdent aussi longtemps que nous prenons la responsabilité d’organiser nous-mêmes ces consultations.

JCC : Mon interprétation, depuis mon point d’observation médical, c’est que l’état sanitaire de la population s’est amélioré. On ne peut probablement pas l’élever beaucoup plus, mais surtout il faut éviter que la courbe redescende. Et il y a des signaux d’alarme très importants qui laissent à penser que la courbe pourrait descendre. Il y a cette explosion démographique des personnes âgées longtemps en bonne santé. Je vous rappelle que quelqu’un qui a 65 ans maintenant va encore vivre, si c’est une femme, environ 22- 23 ans, et si c’est un homme, environ 18- 20 ans. Donc, la pyramide des âges va devenir un château d’eau, et il faut empoigner ce problème, sinon la courbe va descendre. Et ce sont les vulnérables qui vont payer, comme le disait ma collègue tout à l‘heure. Le point commun entre les personnes âgées, les pauvres, etc, c’est que ce sont des personnes vulnérables. Et ce sont toujours les plus vulnérables qui paient. L’autre risque que nous pouvons signaler, en tant que médecins, c’est l’augmentation des performances de la médecine. Et j’ai bien dit risque. Maintenant, vous avez ces nouveaux anti-inflammatoires qui sont infiniment plus efficaces que les générations précédentes. Ce sont des molécules biologiques qui sont extrêmement efficaces. Elles ont très peu d’effets secondaires et sont extraordinairement coûteuses. Donc, là, si on n’arrive pas à réguler cela, on ira vers des gens qui se paieront ces techniques et le bon peuple qui continuera à se trouer l’estomac avec les anciens anti-inflammatoires.

Question : Qu’est-ce qu’on peut faire pour la défense des personnes âgées ?
BD : Alors, si on veut poursuivre une logique qui veut que l’assurance maladie soit faite pour rembourser les pathologies ou les traitements qui sont dus à une maladie au sens classique du terme, les soins à la personne ne font pas partie de ça. J’ai participé à une séance à Berne qui me restera jusqu’à ce que je devienne moi-même sénile, parce que ce que j’ai entendu là était tout à fait étonnant, à propos de ces distinctions justement. Avec l’Office fédérale de la santé publique, il y avait là une trentaine d’organisations de professionnels qui s’occupent de soins dans des hôpitaux, EMS, etc. On nous expliquait ce qui devait sortir du fameux catalogue des prestations, comme bander les jambes de la personne, l’aider à manger, etc. Puis à un moment arrive « retourner le patient dans son lit », en précisant que ce n’est pas un soin LAMal. Une infirmière dit que c’est pour éviter les escarres. Et la réponse est : « Quand il y aura une escarre, ce sera une pathologie ». Le parlement doit se pencher là-dessus. Mais c’est ça, l’air du temps. Alors que faire ? Le Conseil fédéral s’en sort en disant : « On sort ces prestations de l’assurance maladie, puis on va les transvaser quelque part dans l’AVS, dans ce qui s’appelle d’une manière très inélégante encore, les allocations pour impotents de degré faible qui n’existe pas dans l’assurance AVS, parce que ça, c’est fait pour ça. » Logiquement, ce n’est pas faux. Simplement, c’est CHF 215 par mois. Alors, qu’est-ce qu’on fait avec CHF 215 par mois ? Est-ce que vraiment la personne concernée peut payer l’assistance qu’elle va recevoir avec CHF 215 par mois ? Et je pense, puisqu’on part dans cette voie, que c’est là qu’il faut travailler, c'est-à-dire qu’il faut augmenter les montants. Et il faut enfin réfléchir à une forme coordonnée de prise en charge de la dépendance en Suisse pour les personnes âgées, mais aussi pour les personnes invalides. Alors, dire assurance dépendance, c’est politiquement incorrect, parce qu’on n’ose plus articuler le mot assurance, parce qu’on n’en veut plus. Donc, il faut dire prise en charge de la dépendance. Le Luxembourg l’a fait remarquablement. Notamment par une taxe sur l’énergie qui est combinée avec une participation des employeurs, des travailleurs et de l’Etat. Ils ont un système tout à fait intégré. Je pense que se battre pour garder ça, ces parties de prestations d’assurance maladie, je ne veux pas dire que c’est un combat d’arrière-garde, mais cela va être quasi impossible. Par contre, alors, il faut aller voir où on met ces prestations-là. Et il faut avoir ce débat sur qui prend en charge les personnes dépendantes, au sens très large du terme, qu’elles soient invalides, ou âgées. Il y a des jeunes qui sont dépendants aussi, suite à une maladie ou à un accident. Et que veut la collectivité pour ces gens ? Parce que ça, ce n’est pas une question technique, c’est aussi un débat de fond, comme le rationnement. Qu’est-ce qu’on veut pour nos aînés, qu’est-ce qu’on veut pour des personnes dépendantes et comment veut-on financer solidairement cette prise en charge ?

Question : Est-ce que vous vivez déjà une situation de rationnement aux soins intensifs ?
JCC : Non. Si on parle d’attribuer, de distribuer, de donner des soins de base pour des urgences vitales, on est capable de tout faire. Ce qui passe à l’as, si on peut dire, c’est le confort. Ce sont les délais d’attente aux urgences, plusieurs heures pour une fracture d’épaule, comme quelqu’un de ma famille récemment. Ce sont les délais d’attente longs pour des affections douloureuses, c’est une forme de rationnement particulière. C'est-à-dire que les soins de base sont assurés dans la mesure où ils sont vitaux, mais au prix d’une dégradation progressive du confort des patients, mais pas du confort dans le mauvais sens du terme. Je pense que d’attendre des mois avec des douleurs, c’est une forme de rationnement. Ma grande inquiétude, c’est que sans augmentation des moyens ou décision politique courageuse et promue démocratiquement, la situation actuelle ne peut que se dégrader.

SR : Vous m’aviez raconté que déjà maintenant il n’y a pas assez de places aux soins intensifs de Genève, et que souvent, vous devez déplacer les gens. Alors, êtes-vous limité au niveau des lits ?

JCC : Oui, mais c’est la même chose que de différer, si vous voulez, une opération de la hanche. C'est-à-dire que le patient va trouver une place aux soins intensifs, mais supposons qu’il arrive un dimanche soir à 20 heures, tout est booké comme on dit, c’est horrible, mais c’est comme dans les motels américains. A ce moment-là, le patient doit repartir en ambulance ou en hélicoptère pour un autre centre de soins intensifs où il y aura une place qui peut être située à l’Hôpital de la Tour le plus souvent, mais le plus loin qu’on puisse aller c’est jusqu’à Berne. Pendant tout ce temps-là, il y a un risque qui est pris par le patient, il y a une souffrance qui continue, il y a un changement d’équipe, etc. Ce n’est pas du tout optimal, et probablement qu’économiquement, c’est très malsain.