Interviews diffusées pendant le débat

Première interview

Pierre-Yves Maillard, conseiller d’Etat vaudois chargé du département de la santé

Le secteur de la santé est en croissance continue. Il faut savoir que presque chaque année la collectivité par l’assurance maladie consent une croissance d’à peu près 5% des coûts. Et encore, c’est parfois même un peu plus. Les budgets des collectivités publiques, eux, sont dans des taux de croissance un peu inférieurs, mais enfin ils sont quand même encore en croissance. Et les besoins semblent illimités. Donc, c’est clair qu’on doit faire des choix, on doit prendre des décisions. Une des difficultés, c’est que la maîtrise de tout le système, personne ne l’a. On n’est pas dans un système classique où, au fond, on a, comme par exemple dans la formation, une vraie logique politique publique qui s’affirme avec une autorité qui s’affirme et qui peut piloter tout un système. On est là dans un système où il y a beaucoup de pilotes qui ne tirent pas tous le volant dans le même sens. Donc, on est dans un mécanisme qui est presque livré à lui-même.

SR : Il y a quand même des choix politiques à faire, des priorités politiques à définir ?

Je parlais là de l’ensemble du secteur de la santé. Mais dans l’ensemble du secteur de la santé, il y a des secteurs qui eux sont à peu près pilotés, notamment le secteur qui est sous le contrôle des cantons, des collectivités publiques. Ce sont traditionnellement les hôpitaux pour leurs prestations stationnaires, donc pour plus de 24 heures d’hospitalisation. Ce qui se passe dans un hôpital sous l’empire du stationnaire, c'est-à-dire au-delà de 24 heures, c’est contrôlé, planifié par le secteur public. Et là nous devons prendre des décisions. Elles ont été prises dans beaucoup de cantons : des concentrations, des fermetures d’hôpitaux périphériques pour les concentrer sur quelques sites centraux. On a estimé que cela permettait de faire des économies. Ce n’est pas toujours au rendez-vous, mais enfin cela a été fait en tout cas dans beaucoup de cantons, y compris dans le mien. On a réduit le nombre de lits de soins aigus d’à peu près 30% sur une quinzaine d’années, donc un effort extrêmement fort. On a aussi des mécanismes, dans le canton de Vaud par exemple, d’enveloppes globales, où on dit : « Bien voilà à peu près ce que vous avez comme moyens et vous devez faire avec ». Alors, cela ne suffit pas forcément. Donc, on est dans des situations où on doit effectivement prendre des choix de planification. Mais cela ne concerne à peu près que 25 à 30% des coûts qui sont à charge du système de santé, et notamment du système de santé couvert par l’assurance maladie. Pour le reste, on est dans un régime qui est semi régulé. C’est le secteur ambulatoire qui représente à peu près 75% des coûts où là il n’y a pas tellement de pilotes. En partie les assureurs, en partie l’Office fédéral de la santé publique, en partie les médecins, et puis un tout petit peu l’Etat, mais avec peu, peu de moyens.

SR : Diminuer le nombre de lits, fermer des hôpitaux, n’avez-vous pas l’impression que cela va créer une situation de rationnement ?

Alors, cela a été fait dans beaucoup de cantons, y compris dans le canton de Vaud. Cette année, j’ai eu plutôt la chance de pouvoir prendre des décisions qui n’étaient pas seulement des rationalisations au sens de fermeture. J’ai pu faire passer quatre crédits qui ont agrandi certains hôpitaux : Morges, Nyon, Vevey, Montreux et Yverdon vont connaître des agrandissements ces prochains mois. On a même dû augmenter un tout petit peu le nombre de lits au CHUV, et dans ces agrandissements d’hôpitaux que nous avons fait passer, il y aura aussi quelques lits supplémentaires. Donc, on est plutôt là dans des situations de légère croissance, très légère croissance, en tout cas d’amélioration des outils de travail. Par contre, pour financer ça, il faut aussi prendre des mesures d’économie, si possible qui ne touchent pas les prestations, cela a été ma volonté. On a revu les charges d’intérêts des établissements sanitaires. Les établissements sanitaires dans le canton de Vaud sont des établissements sanitaires privés reconnus d’intérêt public. Ils ont une forme d’autonomie et donc quand ils investissent, ils contractent des intérêts auprès des banques. Et nous avons estimé que comme ils ont la garantie de l’Etat, les taux d’intérêt de ces emprunts étaient un peu élevés. Donc on les renégocie auprès des banques et on essaye de faire baisser cette charge. Cela fera environ 3 millions d’économie qu’on espère obtenir de cette façon. On a aussi pris quelques mesures concernant les centrales d’achats, pour essayer d’avoir plus encore des achats groupés, de manière à réduire le coût de ces équipements. Donc, on doit prendre à la fois des mesures pour soulager un peu, détendre la situation, mais on doit continuer à économiser pour que le système reste à peu près maîtrisé. Et puis, tant que les gens ne sont pas d’accord, ni de payer plus de primes, ni de payer plus d’impôts, on est obligé de prendre des mesures si possible intelligentes et qui ne touchent pas les prestations, pour contenir un peu la masse.

SR : Et les prestations, vous pensez qu’elles seront touchées ?

Dans le budget que nous avons prévu pour 2006, dans le canton de Vaud, j’ai l’impression que nous ne toucherons pas aux prestations. Alors évidemment, après, on fixe une enveloppe. Selon l’activité, selon les épidémies qui peuvent surgir, comme l’enveloppe est relativement rigide, si tout à coup il y a avait une croissance de l’activité pendant l’année 2006, il n’est pas exclu qu’on ait une pression qui reste forte sur tous les hôpitaux. Mais il n’y a pas eu d’action volontaire, ou de mesure volontaire pour toucher aux prestations du côté des autorités politiques.

SR : Mais vous ne pouvez pas nier qu’il y a des listes d’attente, par exemple pour les opérations, et puis certaines personnes handicapées ou très âgées ne sont-elles pas exposées à des rationnements implicites ?

Alors, écoutez, s’il y a des rationnements implicites qui se pratiquent à cause de la raréfaction des moyens, ceux qui les pratiquent ou qui les subissent devraient les dire. Nous n’avons pas de volonté de rationner les soins. Cette décision, moi je m’y opposerais de toute ma force de conviction. Je me battrais contre une telle option. Je pense que nous avons les moyens d’assurer les soins de bases, des soins de qualité à tous. Ce serait un recul de civilisation que d’en venir à ceci. Maintenant, c’est clair que le domaine de la santé est un domaine extrêmement large et qu’il va constamment s’élargir et que le régime de l’universalité de l’accès aux soins est toujours mis en cause. De plus en plus de gens disent qu’il faut réduire le catalogue des prestations couvertes par l’assurance de base pour qu’au fond les prestations soient toujours un peu plus payées par la logique de l’assurance privée. En gros, je m’assure moi-même ou bien je paye moi-même de ma poche si je peux, et j’ai telle ou telle prestation. Alors que moi je suis partisan d’un régime d’assurances sociales, en tout cas pour les prestations de base qui permettent à tout un chacun d’avoir une espérance de vie si possible égale. Mais encore une fois, la pratique, les choix et compte tenu de la croissance des budgets, la raréfaction des moyens financiers, et puis du coût aussi auquel les fournisseurs de médicaments, d’équipements vendent leurs équipements, et bien compte tenu de cette contradiction entre des coûts qui sont même en croissance encore limités avec des coûts qui sont toujours en augmentation, il n’est pas exclu qu’il y ait de temps en temps des situations de tension. Mais j’espère qu’on n’en vienne pas à des rationnements de soins.

Second interview

Dr Jurg FAES – Médecin interniste genevois, spécialisé en gériatrie

La population âgée est exposée à une certaine forme d’inégalité par rapport aux traitements. Dans le domaine des médicaments, je voudrais peut-être citer un seul exemple qui est celui des laxatifs. Les laxatifs sont des médicaments qui sont beaucoup utilisés en gériatrie, en particulier chez les résidents des EMS où on a 60% de personnes qui utilisent un moyen auxiliaire. Elles sont malheureusement obligées d’utiliser un fauteuil roulant, n’ont donc plus d’activité physique comme on le souhaiterait et la constipation est fréquente. Or, les laxatifs sont limités à deux emballages, à l’exception des paraplégiques, des tétraplégiques et lors de certains traitements médicamenteux comme les opiacées ou les neuroleptiques par exemple. Donc là, il y a une restriction d’un traitement. On ne peut pas faire face à un réel besoin médical avec un médicament parce qu’il n’est pas remboursé, et en plus il y a une inégalité de traitement en raison des maladies qu’on ne choisit pas. Les conséquences, sous prétexte de faire d’éventuelles économies en ne remboursant pas certains médicaments, sont à mon sens largement compensées par les risques qu’on court parce que si on ne traite pas ces personnes-là, elles auront plus souvent des ennuis avec leurs intestins. Cela peut aller jusqu’au blocage des intestins, cela peut créer des inflammations, ce qu’on appelle des diverticulites, et peut même conduire à des hospitalisations. Donc, ce n’est pas anodin de ne pas tenir compte des besoins réels en ne donnant pas les moyens de les traiter correctement.

SR : Justement, vous parlez des hospitalisations. Est-ce que vous constatez des difficultés pour hospitaliser les personnes âgées ou des délais d’attente ?

Alors, ce qu’on constate, c’est effectivement un allongement des délais d’attente lorsqu’il s’agit d’interventions électives, c'est-à-dire planifiées. En ce qui concerne les hospitalisations d’urgence, je n’ai pas constaté de difficultés, je crois que les gens sont toujours accueillis convenablement dans nos hôpitaux.

SR : Et dans le cas des hospitalisations électives ?

Là, on est de nouveau, je crois dans la situation où on peut au moins se poser la question si l’économie escomptée en faisant des restrictions au niveau du personnel, au niveau des lits disponibles à l’Hôpital cantonal, ces économies on ne les retrouve pas en pertes ou en dépenses supplémentaires de l’autre côté, c'est-à-dire au niveau des traitements et des consultations nécessaires, en attendant l’intervention. On peut prendre l’exemple d’une opération d’une arthrose de la hanche. Une personne qui sera en attente de subir une opération d’une arthrose de la hanche, cela peut prendre plusieurs mois actuellement, voire une année. Ces personnes-là, en attendant, auront des antalgiques, de la physiothérapie, des consultations médicales. Tout ça a aussi un coût qui tomberait une fois l’opération réalisée. Donc, on peut se poser des questions sur l’efficacité de ces mesures de rationnement.

SR : Et dans le domaine médico-social, vous constatez aussi des problèmes ?

C’est, dans mon expérience professionnelle, surtout dans ce domaine-là que je constate des restrictions, et plus particulièrement au niveau des EMS. Je dois quand même dire que les EMS à Genève et aussi dans d’autres cantons sont évalués par une entreprise mandatée par le Conseil d’Etat, située à l’étranger, neutre, qui évalue en fait les besoins en soins infirmiers, donc en soins médicaux des résidents des EMS. Pour une situation donnée, pour des résidents ayant une dépendance donnée, les soins requis sont estimés par cette entreprise. Or, qu’est-ce qu’on sait ? C’est de notoriété publique, ces soins requis ne sont couverts actuellement dans les EMS qu’à 82% de ce qui avait été estimé. On était encore à 85% il y a quelques années. Et on voit bien que d’année en année, il y a un rationnement sournois qui se met en place et là je pense que si ça continue comme ça, on arrivera dans une situation de nouveau où les économies réalisées au niveau du financement des EMS, on les retrouvera dans un autre domaine, parce qu’on va avoir plus d’escarres, plus de consultations. On devra peut-être même hospitaliser des gens. Je dirais même que s’ajouteront aux soins impossibles à domicile, les hospitalisations pour soins impossibles en EMS.