1. GENERALITES
2. NOUVELLE 

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3. PATIENTS

GENERALITES

1. Qu'elle est l'incidence des maladies psychiatriques en Suisse ?
2. A-t-on constaté ces dernières années en Suisse une augmentation des coûts de la santé liés aux psychothérapies ?
3. Constate-t-on une grande différence ville/campagne dans la consommation de psychothérapies ?
4. Les psychothérapies sont-elles, selon la LAMal des thérapies économiques, appropriées et efficaces ?
5. Peut-on comparer l'efficacité de la psychothérapie seule avec un traitement uniquement médicamenteux ?
6. Pour les psychiatres, comment faire pour que le système de soins soit le plus efficace possible ?
7. Qui compose la Commission Fédérale de Prestations et quel est son rôle ?
8. Le titre de psychologue est-il un titre reconnu en Suisse ?
9. Dans quelles conditions en Suisse un psychothérapeute ou psychologue peut-il être remboursé ?

Question : Qu’elle est l’incidence des maladies psychiatriques en Suisse ?
JND : La dernière collation d’études européennes qui inclut des données suisses, donne des chiffres qui sont malheureusement assez inquiétants puisqu’on a un chiffre de 27% de prévalence sur l’année pour les troubles psychiatriques majeurs. Avec une inégalité manifeste et particulièrement criante puisque ces 27% correspondent à 33% chez les femmes et 21% chez les hommes. Donc, une personne sur quatre présente un trouble psychiatrique majeur pendant l’année. Et au cours d’une vie on arrive à un chiffre dans les études américaines de 48%, donc une personne sur deux.

Question : A-t-on constaté ces dernières années en Suisse une augmentation des coûts de la santé liés aux psychothérapies ?
MS : Si je me base sur les chiffres de la caisse maladie Groupe Mutuel, qui a à Genève 100'000 assurés, il y a eu en 2003 environ 42'000 mille factures pour un montant de 19 millions de francs. En 2005 on arrivait à 58’000 mille factures pour un montant de 31 millions de francs. Ce sont les chiffres que j’ai pu obtenir.

JND : Sauf erreur, entre ces deux dates, il y a eu l'introduction de la nouvelle tarification Tarmed, ce qui veut dire qu’il y a eu une augmentation structurelle qui est due à la revalorisation des prestations psychiatriques et pas une augmentation des coûts intrinsèques.

MS : Il y a une augmentation des factures mais il y a aussi une augmentation des coûts. C’est pour ça que j’ai cité le nombre de factures aussi, c’est juste.

NN : Juste pour replacer dans le contexte, le coût de la psychothérapie ambulatoire par rapport aux coûts totaux de la santé est de 1.2%.

Question : Constate-t-on une grande différence ville/campagne dans la consommation de psychothérapies ?
MS : Il y a une grande différence entre ville et campagne, non seulement en psychothérapie mais aussi dans d’autres branches de la médecine. J’ai regardé les chiffres qui concerne Genève : le nombre de psychiatres est de 280, voire un peu plus. Et en Valais nous en avons 34. Ces chiffres en disent beaucoup sur la différence entre la ville et la campagne.

SR : En modifiant l’ordonnance va-t-on rétablir un équilibre ?

MS : Cela permettra peut-être de donner un accès plus facile aux psychothérapies.

JND : Cela dépend du nombre de médecins installés et ce n’est pas en modifiant l’ordonnance qu’on va favoriser l’installation des psychiatres-psychothérapeutes à la campagne. Ça me paraît assez évident. D’autre part, il y a probablement un effet inverse qui va se passer et qu’on constate déjà mais qui risque d’être aggravé, c’est que les conditions de la psychiatrie et de la psychothérapie sont vécues comme peu attractives par nos collègues qui se forment à la médecine. Le nombre de finalistes médecins qui se destinent à la psychiatrie, à la psychothérapie, a passé de 14% en 2000 à 5% en 2005. Je pense que cette ordonnance ne peut que rendre encore moins attractif ce métier. Je pense qu’il y a aura non seulement moins de psychiatres-psychothérapeutes en ville, mais aussi plus du tout de psychiatres-psychothérapeutes à la campagne.

Question : Les psychothérapies sont-elles, selon la LAMal des thérapies économiques, appropriées et efficaces ?
JND : Je crois qu’effectivement, il y a beaucoup de préjugés malheureux dans ce domaine. Je dirais volontiers que les psychiatres ne sont pas ceux qui croient le plus à l’efficacité de leurs traitements pour des raisons historiques. Il y a eu des milliers d’études qui ont été conduites ces dernières années, d’abord aux Etats-Unis et maintenant en Europe sur l’efficacité, l’économicité et le caractère approprié des psychothérapies. Tous les travaux ont montré de manière tout à fait étonnante que les psychothérapies sont parmi les traitements médicaux les plus efficaces. Quand on prend un certain nombre d’indices de type épidémiologique par exemple, le nombre de patients à traiter pour s’assurer que le patient profite du traitement par rapport à un groupe contrôle, une psychothérapie se révèle aussi efficace qu’un pontage coronarien. C’est plus efficace que le traitement médicamenteux de l’ulcère gastrique, par exemple. Un des traitements plus efficaces que la psychothérapie que j’ai pu trouver est l’intervention en urgence pour un anévrisme de l’aorte.

Question : Peut-on comparer l'efficacité de la psychothérapie seule avec un traitement uniquement médicamenteux ?
JND : Alors là on tombe dans le domaine de l’économicité, l’étude de l’économicité qui est une étude complexe puisque dans le fond il y a des coûts directs qui sont liés aux traitements, à ce que les traitements coûtent. Mais il y a aussi des coûts indirects, c’est la prévention des jours d’hospitalisation, c’est le fait que le patient ne rechute pas, c’est l’absentéisme au travail, etc. De nombreuses études montrent que les psychothérapies, de manière générale, peuvent être considérées comme des traitements économiques. Une étude faite à Genève a démontré qu’un traitement combiné médicamenteux et psychothérapeutique de la dépression permettait d’économiser, de tête, à peu près 3'000 francs par patient. Donc, il y avait un gain en combinant les deux en termes de prévention de l’absentéisme et de la prévention des rechutes.

Question : Pour les psychiatres, comment faire pour que le système de soins soit le plus efficace possible ?
JND : Sur le plan des fonctions que j’assume au niveau de la formation c’est la qualité de la formation qu’on donne à nos jeunes collègues dans le domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie. Et puis, pour vous répondre plus techniquement dans le domaine de la psychothérapie, on va essayer en contact avec l’Observatoire de la Santé et l’OFSP, de mettre en application l’idée d’évaluer les effets de cette ordonnance à travers un système de registre des psychothérapies qu’on va mettre sur pied dans le canton de Vaud de manière à pouvoir évaluer l’évolution des patients au cours d’une psychothérapie. Aux Etats-Unis et en Angleterre, la pratique des psychothérapies est déjà contrôlée de différentes manières avec ces systèmes de registre des psychothérapies, et notamment la NHS, le système de sécurité sociale en Angleterre. Ils ont un système assez fin qui leur permet de voir à peu près les profils de durée de traitement moyen en fonction du type de trouble. Cela donne une bonne idée de la répartition des charges moyennes sur des grands collectifs. C’est quelque chose qui est extrêmement fiable et j’ai fait un ou deux sondages à Lausanne et les données qu’on avait, étaient strictement comparables aux données anglaises. Ce qui veut dire, par exemple, que du point de vue de la distribution des coûts qu’on avait à Lausanne, y compris chez les psychothérapeutes-psychanalystes où on pourrait imaginer parfois avoir des traitements très longs, on est exactement dans les courbes de durée de traitement établies en Angleterre ou aux Etats-Unis. Donc, ça m’a conforté dans l’idée que les pratiques actuelles étaient banalement comparables à celles que l’on pouvait observer dans la plupart des pays tels que l’Angleterre ou les Etats-Unis. L’avantage du système du registre des psychothérapies c’est qu'on pourrait dans l’idéal, mais ça pose des questions cliniques et éthiques majeures, avoir un système d’enregistrement de l’effet de la psychothérapie sur le patient et se donner les moyens de donner des feedback aux thérapeutes sur l’évolution de leur traitement par exemple. Mais là, on entre dans des domaines complexes à la fois sur le plan méthodologique, clinique et éthique et ça implique que les psychothérapeutes puissent accepter que leur traitement soit évalué de l’extérieur.

MS : Je voulais juste encore une fois souligner que toute nouvelle méthode ou prestation qui est discutée au sein de la Commission Fédérale de Prestation est soumise à une évaluation. Et cela se pratiquera aussi avec cette nouvelle ordonnance sur la psychothérapie qui sera évaluée après un certain temps d’application pour faire le contrôle de qualité.

Question : Qui compose la Commission Fédérale de Prestations, et quel est son rôle ?
MS : La Commission Fédérale de Prestations est composée de 20 membres. Elle est dirigée par le Dr. Indra de l’Office Fédéral de la Santé Publique, qui est le successeur du Dr. Brunner. Ces 20 membres comprennent 7 membres de la FMH, dont 7 médecins, 6 membres de Santé suisse dont 3 médecins conseil, 2 représentants des hôpitaux, 1 représentant des cantons, 1 médecin cantonal, et les patients sont aussi représentés par 2 personnes, qui sont, je crois, de l’Organisation Suisse des Patients, et il y a en plus 1 pharmacien. Donc, c’est une commission avec une large représentation. Je précise aussi, que c’est une commission qui a purement un rôle consultatif. C’est le Département Fédéral de l’Intérieur qui approuve et prend les décisions.

Question : Le titre de psychologue est-il un titre reconnu en Suisse ?
JND : Pour se focaliser sur la question des traitements psychothérapeutiques faisant partie des traitements médicaux remboursés par l’assurance de base, n’entrent en vigueur que les psychiatres-psychothérapeutes FMH, les médecins de premier recours qui ont la reconnaissance de ces prestations, et les psychologues qui travaillent dans un cadre de psychothérapie déléguée. Dans ce contexte-là, il est vrai qu’il existe un certain flou. Sur le plan médical la formation en psychiatrie-psychothérapie reconnaît trois écoles, l’Ecole Psychanalytique, l’Ecole Cognitivo-Comportementale, et l’Ecole Systémique. Ce choix reste un choix qui correspond aux pratiques des grandes institutions de psychiatrie publiques et qui n’étaient pas dans le fond liées à celles qui étaient considérées et établies comme étant efficaces à cette époque là, mais il y avait aussi moins de données. La FSP qui décerne un titre de psychothérapeute-psychologue FSP avec une formation exigeante reconnaît plus d’écoles mais qui sont aussi clairement définies et limitées avec des exigences qui sont aussi extrêmement rigoureuses. Donc, tant le titre FMH que le titre FSP peuvent être considérés comme associés à des écoles reconnues et rigoureuses. Actuellement, les dernières données allemandes qui ont été publiées en 2006 sur l’efficacité des traitements, justement dans des travaux menés en lien avec les assurances, permettent de considérer qu’il y a quatre écoles qui atteignent un niveau d’efficacité comparable. Ce sont les écoles psychanalytiques, les écoles cognitivo-comportementales, systémiques et le mouvement Rodgerien, les thérapies centrées sur le client, qui ont fait énormément d’efforts ces dernières années pour se formaliser. Notamment, il y a tout le mouvement des entretiens motivationnels qui s’est aussi fait dans le cadre des traitements de plus longue durée. Et on peut considérer que ces quatre écoles correspondent à priori et sans trop discuter aux critères de la LAMal, article 32 sur le caractère efficace approprié et économique. Maintenant, si on sort des titres FSP et FMH effectivement alors, il y a à peu près 500 écoles. Et le terme "psychothérapeute" n’est pas protégé. Ce qui est protégé c’est le titre de psychiatre-psychothérapeute FMH et le titre de psychologue-psychothérapeute FSP.

NN : Je voulais juste dire qu’au niveau fédéral il y a la volonté de réglementer un peu ces professions de la psychologie. Il y a une loi sur les professions de la psychologie, une loi fédérale qui est en consultation depuis 2005. C’est une loi qui a été élaborée avec beaucoup de difficultés, je crois. Elle a été en consultation et les résultats ont été donnés en décembre 2006. Un message du Conseil fédéral et un projet de loi sont prévus pour 2009.

Question : Dans quelles conditions en Suisse un psychothérapeute ou psychologue peut-il être remboursé ?
JND : Les psychologues peuvent être remboursés par l’assurance de base dans le cadre de la psychothérapie déléguée qui implique qu’ils sont d’une manière ou d’une autre dans un rapport de dépendance économique avec le psychiatre et qu’ils travaillent dans le même cabinet.