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3. PATIENTS

PATIENTS

1. Quel regard la société porte-t-elle sur les malades atteints de maladies psychiques ?
2. L'ancienne ordonnance répondait-elle aux besoins des patients ?
3. Les patients sont-ils inquiets ?
4. Un patient confronté à un refus de remboursement de la part de son assurance, quelles sont ses possibilités de recours ?
5. Est-on prêt à faire des exceptions et à être particulièrement généreux quand il s’agit de psychothérapies pour adolescents ?
6. Pourrait-on améliorer les relations avec le médecin conseil ?
7. Comment un patient peut-il trouver un thérapeute compétent ?
8. Comment le médecin généraliste peut-il aider son patient à trouver un psychiatre ?

Question : Quel regard la société porte-t-elle sur les malades atteints de maladies psychiques ?
NN : Les maladies psychiques sont fréquentes et c’est vrai qu’on assiste aujourd’hui à une baisse de tolérance à leur égard. Il y a peut être deux causes, d’une part la banalisation du discours psychologique. C’est vrai qu’aujourd’hui la psychologie a envahi la société, tout le monde se dit avoir été atteint par une maladie psychique et on pense qu'il suffirait pour s’en sortir d’une certaine force de caractère. Par exemple, le conseiller national vaudois UDC M. Fattebert qui a dit à la radio que la psychothérapie c’était bon pour les femmes qui avaient la ménopause. Ça dit bien ce que l’on pense de cette affaire-là. La deuxième chose, c’est le discours sur la simulation, sur le fait que beaucoup de gens profiteraient du système. On parle des abus concernant par exemple l’assurance invalidité et les rentes qui seraient attribuées pour maladies psychiques à des personnes qui n’y auraient dans le fond pas droit, qui simuleraient leur maladie. Et c’est vrai que la particularité de la maladie psychique c’est de ne pas être visible au premier coup d’œil et qu’aujourd’hui tout le monde est expert, ou se croit expert en la matière. Les gens disent ou affirment : "Je connais une personne qui a une rente qui ne devrait pas en avoir une", ou "Je connais une personne qui suit une psychothérapie pour rien". Donc, le problème c’est qu’on diffuse cette idéologie que les maladies psychiques ne seraient pas de vraies maladies, on réduit les prestations et ça ne fera que reporter les problèmes.

Question : L'ancienne ordonnance répondait-elle aux besoins des patients ?
NN : A notre connaissance elle répondait aux besoins des patients mais également des médecins. Il n’y avait pas eu de problèmes avec cette ordonnance. C’est vrai qu’on n’a pas très bien compris pour quelle raison elle avait été modifiée, enfin surtout la volonté de la modifier aussi rapidement. Mais probablement qu’elle ne répondait pas aux besoins des assureurs.

JND : Je vais être extrêmement honnête. Cette ordonnance était la plus généreuse que je connaisse sur le plan international. Il faut être clair. A partir de là, il est vrai que l’on aurait pu imaginer l’améliorer. Et par exemple, améliorer la transparence des relations avec les médecins conseil, notamment en systématisant le rapport après une année, ce qui n’était pas toujours fait et qui n’était pas toujours demandé. Mais entre imaginer améliorer l'ordonnance en donnant une définition de la psychothérapie, et la rapidité arbitraire de la procédure et ce rapport après 6 séances qui en plus prend en otage le médecin conseil en en faisant un partenaire clinique à qui on donne une décision clinique, je pense qu’il y a un saut qui est absolument inadmissible.

Question : Les patients sont-ils inquiets ?
NN : Tout le monde est inquiet, oui. L’ordonnance est entrée en vigueur le 1er janvier 2007. Les personnes qui ont un traitement qui a commencé précédemment ne sont pas touchées. D’autre part, les traitements psychiatriques intégrés, qui concernent les personnes qui ont des maladies chroniques ne sont pas touchés non plus puisqu’ils n’entrent pas dans la définition de la psychothérapie. Mais le problème c’est qu'on ne sait pas exactement ce que cela va donner. On ne connaît pas encore les conséquences exactes, mais pour nous ça ne va pas dans le bon sens. Et les personnes qui ont une fragilité psychique évidemment, ne sont pas rassurées par ces modifications de législation.

JND : Ce que je trouve extrêmement délicat et désagréable, c’est l’ambiguïté de l'OFSP sur le fait qu’il y ait ou non des objectifs d’économies. S’il n’y a pas d’objectif d’économies et qu’il s’agit de clarifier les procédures, pourquoi pas. Mais à partir du moment où on laisse entendre que finalement, même comme objectif secondaire, on prévoit des objectifs d’économies, ça c’est inadmissible. Et je pense que là, il y a une ambiguïté politique par rapport à cette mesure qui n’est pas acceptable.

NN : Moi, j’ai l’impression que c’est de la communication, c’est-à-dire que le but était de faire des économies. Au moment où l’ordonnance a été rendue publique, le Département a produit un communiqué de presse dans lequel il mentionnait d’autres arguments, mais c’est de la communication. On dit que c’est pour notre bien, qu'on va améliorer les choses et on le répète, alors que ça n’a rien à voir avec l’objectif visé.

JND : On part de l’idée qu’il y a beaucoup de psychothérapies inappropriées et qu’il y a peut-être des abus mais personne n’a donné de chiffre et a justifié le fait qu’il y avait beaucoup d’abus. C’est une hypothèse qui n’a pas été mise en avant. A partir de là comment est-ce qu’on peut faire des économies sans imaginer que des médecins conseil exercent une pression à la baisse par rapport aux psychothérapies. Mais en l’occurrence un médecin conseil va, dans l’idéal, appliquer un raisonnement clinique et il n’a pas de raison d’appliquer à la baisse le remboursement des prestations d’assurance s’il suit un raisonnement clinique. Formellement, cette ordonnance dans l’idéal, ne devrait pas aboutir à une diminution des coûts. Mais ce qui m’inquiète, c’est l’ambiguïté du discours politique par rapport à cette question.

MS : Je veux abonder dans votre sens. S’il y a un traitement qui doit être efficace, c’est difficile qu’il soit toujours aussi économique. C’est clair.

JND : L’économicité d’un traitement est une question complexe et il est clair qu’à terme, tous les traitements coûtent de l’argent. On sait qu’une très, très grande partie des prestations dépensées par l’assurance de base le sont par les patients en fin de vie. J’avais des chiffres dont je ne me souviens plus sur le fait que les 24 dernières heures de vie représentent une proportion extrêmement importante des coûts de la santé. Et en même temps, on ne va pas discuter de l’économicité des mesures qui sont prises dans les 24 dernières heures de vie, que ce soit dans le domaine de l’assurance accident ou dans le domaine de l’assurance maladie. En conséquence, mettre en rapport la question d’efficacité et d’économicité débouche de toute façon sur la question politique des moyens que l’on se donne pour traiter les maladies et la question du rationnement à terme.

Question : Un patient confronté à un refus de remboursement de la part de son assurance, quelles sont ses possibilités de recours ?
MS : Je pense que comme toute prestation qui n’est plus remboursée par une assurance, le patient a toujours droit de faire un recours pour recevoir une décision formelle et puis avoir droit à une explication. Il a les droits juridiques et légaux habituels. D’abord auprès de la caisse et puis après il peut recevoir certainement du soutien d'une association de patients.

NN : Après c’est au tribunal de décider, le Tribunal Fédéral des Assurances à Lucerne. On a évoqué cette question s’il y a des interruptions de traitement ou des traitements écourtés, et qu’un patient par exemple attente à ces jours. Qui est responsable ? C’est vrai que probablement l’assureur devra prendre sa part de responsabilité. Mais, Béatrice Desplands qui est juriste, dit que le problème c’est qu’il n’y a pas d’effet suspensif pour un patient qui recevrait par exemple le refus de poursuite du remboursement de sa psychothérapie et qui souhaiterait déposer un recours. Il n’y a pas d’effet suspensif durant la procédure s’il veut poursuivre sa psychothérapie. Son traitement, il devra le payer de sa poche jusqu’à la décision.


Question : Est-on prêt à faire des exceptions et à être particulièrement généreux quand il s’agit de psychothérapies pour adolescents ?
MS : Je pense qu’il n’y aura pas d’exceptions particulières. On appliquera le même tarif avec tout le monde mais je pense que pour les cas très lourds qui demandent beaucoup de séances, ce sera difficile de la part du médecin conseil, respectivement du médecin conseil psychiatre, de mettre une limite à ces séances. Je ne crois pas qu’il y ait une exception qui doit se faire. Il faudra simplement justifier une prolongation. Les problèmes de violence chez les adolescents peuvent être une des raisons de prolonger le traitement psychothérapeutique au-delà de 40 séances comme c’est demandé dans l’ordonnance.

NN : C’est peut-être un détail, mais peut-être que cela vous intéressera. Dans le projet de la modification de l’ordonnance, il y avait un petit alinéa qui reprenait l’ordonnance précédente qui disait : "la psychothérapie pratiquée en vue de la découverte ou de la réalisation de soi-même, de la maturation de la personnalité adulte ou dans tout autre but que le traitement d’une maladie n’est pas pris en charge". Ils l’avaient modifié en ajoutant l’adjectif "adulte", ce qui sous-entendait, qu’une psychothérapie pour la maturation de la personnalité de jeunes serait prise en charge. Mais cet alinéa n’apparaît plus dans la version finale de l’ordonnance. Il n’existe plus. On y avait vu un point positif et il a disparu.

Remarque du public
Je voulais dire que j’étais très touchée par les propos de Mme Nathalie Narbel concernant toutes ces procédures et les complications qu’elles peuvent poser dans la relation psychiatre-malade. Je suis spécialisée en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et actuellement certains parents ne veulent plus du tout que je puisse facturer au nom de leur enfant. Ils se sentent complètement persécutés par l’idée qu’il faille mettre des diagnostics au bout de 10 séances. D’autres renoncent carrément à ce que les soins puissent être prodigués. Alors maintenant, c’est toute la question de faisabilité qui me paraît très importante à discuter. On pourrait éventuellement demander au médecin conseil de voir les patients, ou bien d’établir quelque chose de plus chaleureux, de plus normal au niveau de la communication, pour que ces traitements puissent avoir lieu. Les papiers font peur et ils font peur évidemment aux personnes les plus fragiles, les moins nanties, les plus socialement défavorisées. Ils ne veulent pas que l’on envoie des lettres à des inconnus, ils se sentent trahis. Et c’est souvent dans ces cas-là que nous avons l’action la plus préventive dans notre métier de psychiatre d’enfants et d’adolescents.


Question : Pourrait-on améliorer les relations avec le médecin conseil ?
MS : J’y accorde beaucoup d’importance et je souhaite que la relation entre le médecin traitant et le médecin conseil se fasse le plus souvent possible par téléphone ou par correspondance. C’est clair qu’on peut avoir une relation par téléphone mais, selon l’ordonnance qui est une ordonnance légale, il faut un écrit. C’est exigé pour que le patient n’ait pas de surprise. La caisse maladie pourrait dire : "Nous n’avons jamais vu d’écrit, nous ne savons pas si vous avez eu un téléphone avec le médecin traitant, etc.". Donc, il faut l’écrit, c’est clair. Mais on a fait l’effort de créer un formulaire dont les données médicales sont séparées des données administratives et le médecin psychiatre a aussi une obligation de respecter la protection des données. Ça c’est clair et net. Et l’Office Fédéral de la Santé Publique contrôle ça. Et la Commission de Contrôle de Protection des Données a aussi donné son accord. On essaie de rassurer les patients sur le fait que la personne est protégée au maximum.

Question : Comment un patient peut-il trouver un thérapeute compétent ?
JND : Je pense qu’il y a deux manières simples, même si elles sont plus vite dites que facilement mises en pratique. Je pense que si on a un doute ou si on ne sait, pas il faut passer par son médecin généraliste ou son médecin de premier recours qui a des réseaux. Les généralistes travaillent avec des collègues psychiatres-psychothérapeutes. Certains ont même une formation qui leur permet de faire profiter leur patient d’un certain nombre d’entretiens de type psychothérapeutique. Je pense qu’un médecin généraliste est précisément là pour pouvoir permettre d’orienter un patient d’une manière claire. La deuxième, c’est de changer de thérapeute. Je crois qu'on a peut-être trop longtemps sacralisé les médecins mais dans le fond c’est une prestation et un mandat de prestation. On est client, et il s’agit de donner son avis et puis d’en changer si on n’est pas content. Il est vrai que comme patient, on est parfois dans une situation difficile et que l’on ne se sent pas forcément les moyens ou l’énergie de pouvoir se montrer combatif sur ce plan-là, raison pour laquelle, je pense que peut-être la meilleure alternative, c’est de passer par un médecin de premier recours.

Question : Comment le médecin généraliste peut-il aider son patient à trouver un psychiatre ?
MS: Cela n’est pas toujours facile en tant que médecin praticien d’adresser le patient vers un psychiatre surtout quand on exerce comme moi en Valais où il y a peu de psychiatres. Cela dépend beaucoup du diagnostic et de l’évolution de la maladie psychiatrique pour décider d'adresser un malade à un psychiatre. Mais je pense que la majorité des patients qui cherchent une psychothérapie s’adressent directement à un psychiatre. Je pense qu’ils savent qu’ils ont besoin d’un spécialiste en psychiatrie pour faire cette thérapie et pas d'un médecin de premier recours. Je pense que les médecins de premier recours sont beaucoup court-circuités pour s’adresser directement au médecin spécialiste en psychiatrie.