GENERALITES

1. A-t-on une répartition, même grossière, des coûts de la santé par domaine ou par secteur ?
2. Quand les assureurs vont-ils se mettre à analyser en détail leurs données ?
3. Comment est défini le catalogue des prestations de l'assurance de base ?
4. Pourquoi les primes d'assurance maladie augmentent-elles ?
5. Les traitements à l’héroïne coûtent-ils trop cher à l'assurance de base ?
6. L'augmentation des primes n'est-elle pas en grande partie prise en charge par les assurés ?
7. Pourquoi les hôpitaux coûtent-ils toujours plus cher ?
8. Les traitements ne sont-ils pas de plus en plus chers ?
9. Le rationnement des soins n'est-il pas déjà une réalité à l'hôpital ?
10. L'explosion des coûts ne va-t-elle pas nous obliger à choisir qui on veut laisser mourir ou pas ?
11. Les attentes des patients vis-à-vis de la médecine ne sont-elles pas immenses ?
12. Le domaine de la santé est-il un marché comme les autres ?

Question : A-t-on a une répartition, même grossière, des coûts de la santé par secteur ?
PG : J'ai sous les yeux la répartition des dépenses du système de santé. Sur les 43 milliards que coûtait le système de santé en l'an 2000 - les proportions ne changent pas beaucoup d'une année à l'autre - plus de la moitié allait aux établissements de santé, mais attention dans les établissements de santé, un quart représente les établissements de soins aigus, de soins généraux. Il y a quelque 5 ou 6% pour les établissements psychiatriques. Il y a, et c'est une proportion en augmentation, 12% pour les établissements médico-sociaux et puis il y a 5 à 6% pour les établissements de personnes handicapées. Là aussi, je le cite pour qu'on ne fasse pas de confusion quand on parle de la moitié des coûts du système de santé, on pense aux hôpitaux généraux et ça n'est que le quart. Et puis les médecins, qui sont en pratique privée, représentent à peu près 18% de l'ensemble du système de santé, y compris pour la vente de médicaments, qui est importante en Suisse alémanique et qui est une partie de leurs ressources. Les médecins dentistes, c'est à peu près 7%, donc vous voyez, ce n'est pas du tout négligeable. Et il y a d'autres services ambulatoires qui représentent 5 à 6% des coûts. Les produits pharmaceutiques, pas l'industrie proprement dite, mais les produits pharmaceutiques représentent 7.5%, entre drogueries et pharmacies, mais sans les médicaments à l'hôpital, qui rentrent sous les dépenses hospitalières. Et puis vous avez le commerce de détail, l'appareillage thérapeutique, quelques pour cent, et les frais administratifs, soit les assureurs, 5%, y compris l'assurance privée. Et les pouvoirs publics, avec les services de santé, les services de prophylaxies, c'est 2.5%. Voilà en gros la répartition des secteurs. Quant aux personnes qui sont occupées, on n'a pas de chiffres précis par secteur, mais grosso modo, sans le personnel travaillant dans l'industrie pharmaceutique, on est probablement à l'heure actuelle à 450'000 emplois. Cela fait 13% à peu près de l'ensemble des personnes qui ont une activité rémunérée dans notre pays. C'est donc un aspect d'emploi et un aspect économique aussi important.

Quand les assureurs vont-ils se mettre à analyser en détail leurs données ?
Réponse public - André Assimacopoulos, vice-président de la feu commission de la statistique sanitaire suisse : Quand on a fini en 1997 la conception et la mise en place de la statistique médicale et administrative des hôpitaux, j'ai immédiatement dit : maintenant il faut qu'on s'attaque à l'autre moitié, c'est-à-dire à l'ambulatoire. Depuis 1997 on dit qu'on va s'en occuper. On n'a aucune donnée et, si finalement on regarde où il y a des données, c'est chez les assureurs, parce qu'ils comptabilisent toutes les dépenses de santé, en tout cas à charge de l'assurance maladie. Mais au fond, on est incapable de dire à quoi passent les primes. On est incapable de dire, dans les primes, quelle est la partie due aux nouveaux médicaments par rapport aux génériques, quelle est la partie due à la santé mentale, etc, parce que, pour chacun de ces domaines, on a un jeu de réponses qui va être différent.

JPD : Vous avez mis l'index sur quelque chose qui fait mal. Effectivement, je le concède, le travail n'a pas été assez bien fait en la matière. Il faut remonter loin et on doit utiliser toutes les données qui existent, pas seulement celles des assureurs, mais aussi celles de l'Office fédéral de la santé publique. Et il faudrait, comme le demandent certains depuis très longtemps, il faudrait un Observatoire de la santé. Mais cet Observatoire, c'est à ceux qui peuvent donner ces données qu'il faut le demander. Alors c'est vrai que les assureurs peuvent les donner, et aussi l'Office fédéral de la santé publique parce qu'il en a de très précises. Et puis il faut affiner tout ça. Seulement, je rappelle que c'est extrêmement difficile aussi, à la décharge des assureurs, parce qu'on n'a pas de données qui peuvent être comparées les unes avec les autres. En particulier parce qu'on a dans ce pays, qui est un tout petit pays, vingt-six autres petits pays. Il y a vingt-six systèmes différents, et il faut trouver une harmonisation. Alors on y vient gentiment avec Tarmed, mais, avec de nouveau tous les défauts helvétiques que ça comporte, parce qu'au lieu d'accoucher de quelque chose d'intelligent et de plus simple, on a voulu faire tellement bien, qu'on a mal fait. Alors demain, je ne suis pas sûr qu'on puisse vous donner exactement tout ce qu'il faudrait. Mais on y vient très gentiment. On se rend compte qu'effectivement il y a un problème qu'il faut résoudre. On l'a mal fait avant, tâchons de faire mieux maintenant. C'est peut-être un peu tard mais là aussi de nouveau, il y a un gros problème politique. Ce n'est pas tellement vers les assureurs eux-mêmes qu'il faudrait se tourner, mais c'est vers les politiciens.

PG : En admettant que Tarmed soit vraiment bien mis en place, ce que je souhaite, reste qu'il faudra l'analyser, sinon ce sera un cimetière de données. Et il y a des cimetières de données qui ne sont pas exploités. Et avec Tarmed, quand j'ai appris qu'il y aurait plus de 4'000 positions - je crois qu'on en est déjà à 4'600, et ce sera encore modulé avec le temps - ceux qui devront analyser ces données, si on les a, et bien beau voyage ! Beau Voyage!

Question : Comment est défini le catalogue des prestations de l'assurance de base ? JPD : La commission des prestations comprend un ou deux assureurs, mais la majorité de ses membres, et avec raison, ce sont des médecins. Au niveau de la détermination de ce qui doit être pris en charge, ce sont essentiellement des médecins qui choisissent. Avec raison et je les en félicite, parce qu'en général, je dois dire que, contrairement à ce qu'on pourrait attendre, les choses sont bien faites. On a un système qui n'est pas aussi mauvais qu'on veut bien le dire.

Question : Pourquoi les primes d'assurance maladie augmentent-elles?
JPD : Il y a d’abord l’élément démographique, surtout le vieillissement de la population qui a une importance considérable. Il y a aussi un accès aux soins qui est tout à fait différent de celui qu’on a connu jusqu'ici, et qui va continuer à évoluer. Et c’est une excellente chose. Parce qu’à un moment donné, il faut aussi savoir quelle médecine on veut, quelle est la notion de confort qu’on attache à tout ceci ? Et à un moment donné il n’est pas anormal que les choses augmentent. Et puis, il faut relativiser les choses. Aujourd’hui on exagère beaucoup au niveau du coût de la médecine, d’une part, et du coût des primes d'autre part. Parce qu’aujourd’hui, les primes sont chères, c’est vrai, et elles pourraient être nettement moins chères. Mais quand on les compare à d’autres coûts dans notre vie de tous les jours, elles ne sont pas aussi chères qu’on pourrait le croire.

Question : Les traitements à l’héroïne coûtent-ils trop cher à l'assurance de base ?
JCC : Tout le monde n’est pas médecin, mais je pense que presque chacun connaît un toxicomane et sait à quel point ces gens-là souffrent. Chacun sait aussi que ces traitements améliorent leur santé parce qu’ils atténuent leurs souffrances et, au sens de la définition de l’OMS de la santé, à laquelle j’adhère profondément, je pense que ces gens ont une meilleure santé lorsqu’on leur offre la chance d’avoir dans leur malheur l’accès à ce type de traitement.

Question : L'augmentation des primes n'est-elle pas en grande partie prise en charge par les assurés ?
GV : Vous avez peut-être vu, en juillet dernier, une statistique de l’Office fédéral de la statistique sur l’évolution des coûts de la santé entre 1960 et 2000. Ce qui est très intéressant dans cette statistique, c’est de voir que, d’une part, au début l’Etat s’est beaucoup investi. Il a payé directement certains frais, et puis il a subventionné des assurances, comme s'il voulait inciter le citoyen à s’assurer. Et puis la LAMal est entrée en vigueur, et là on a vu que les contributions de l’Etat ont diminué. Les contributions des assurances ont fortement augmenté, mais évidemment, du moment que tout le monde est obligé de s’assurer, on recourt plus aux assurances. Or, les ressources, finalement, d’où sortent-elles ? Eh bien les ressources proviennent de chaque citoyen : c'est-à-dire qu’il paye les primes d’assurances maladie et il paye les impôts. Et il y a un parallélisme entre la diminution de l’intervention de l’Etat et l’élévation de la charge pour les assurés. L’Office fédéral des assurances dit qu'il y a un transfert de charges de la collectivité publique vers l’individu.

PG : Je ne peux pas être entièrement d’accord avec ce que dit notre collègue médecin. D’abord, les coûts du système de santé ont énormément augmenté. Il ne faut pas oublier que dans les années cinquante, soixante encore, la moitié de la population seulement était assurée. Et il y a un changement considérable. Les dépenses ont commencé à augmenter de manière nette dans les différents domaines du système à partir des années soixante, soixante-cinq. Et simplement pour fixer les esprits, les dépenses de santé représentaient quatre à cinq pour cent des dépenses par rapport au PIB dans les années cinquante et soixante. Nous sommes actuellement à onze pour cent. Mais il faut préciser les choses, car il y a des confusions considérables. On a déjà parlé d’augmentation des primes, etc. Mais ce qui est couvert par la LAMal, par l’assurance de base, ne concerne que le tiers de l’ensemble des dépenses du système de santé. Les calculs qui viennent d’être faits par l’Office fédéral de la statistique sont pour le moment provisoires pour l’année 2002. Ils s'élèvent déjà à deux milliards de plus que ce qui avait été dit. Donc pour l’année 2003, ce sera probablement quelque chose comme cinquante milliards. Sur ces cinquante milliards, cela en fait seize ou dix-sept qui passent par le canal de l’assurance maladie de base. Mais il faut préciser tout ce qui échappe à l'assurance maladie : il y a les établissements pour personnes handicapées, les personnes qui vont en établissement médico-social qui ont une grande part à leur charge ou respectivement à la charge de l’Etat, il y a les médecins dentistes, etc...

Question : Pourquoi les hôpitaux coûtent-ils toujours plus chers ?
JCC : En mathématique quand on fait des fractions, il y a les numérateurs puis les dénominateurs. Alors quand on dit que les hôpitaux coûtent très chers, ça c'est le numérateur. Et il faut voir quel est le dénominateur, c'est-à-dire quels sont les résultats et à quelle population ils s'adressent. Admettons, dans un monde totalement différent, que 90% des maladies soient redevables d'un traitement hospitalier et 10% d'un traitement ambulatoire. Est-ce qu'on va dire que ces 90% donnés aux hôpitaux, c'est exagéré ? Non, et vice versa. Donc, lorsqu'on dit que les hôpitaux coûtent très cher, à mon sens il faut voir à quoi ils servent et s'ils utilisent bien le numérateur, pour le dénominateur qu'est le résultat.

Question : Les traitements ne sont-ils pas de plus en plus chers ?
JCC : Pour parler extrêmement concrètement, c'est vrai que nous sommes effrayés par les progrès de la médecine. Actuellement, il y a une explosion des connaissances, il y a une explosion de la biologie moléculaire et nous avons les premières retombées de ces connaissances. Par exemple, il existe un médicament issu du génie génétique qui est un nouveau facteur de la coagulation qui permet d'arrêter des hémorragies qui, autrefois, étaient simplement mortelles. Eh bien, ce nouveau type de traitement ne se chiffre pas en centaines ou en milliers de francs, il se chiffre en centaines de milliers de francs pour un patient. Et actuellement, nous avons une grande préoccupation dans les hôpitaux en voyant arriver ces nouvelles molécules, dont nous savons qu'elles sont extrêmement efficaces. Nous avons une grande inquiétude concernant le financement de ces traitements. Il y a eu sur le budget 2003 des Hôpitaux Universitaires de Genève, un malade qui a reçu un traitement de ce type qui a coûté 1'300'000.- francs suisses ! Fallait-il le lui donner ou ne fallait-il pas le lui donner ? Ce n'est évidemment pas le lieu de débattre de ceci, mais ce sont les réalités qu'on devra affronter et pour lesquelles il va falloir faire des choix. Et ce qui est bien, à mon sens, c'est ce type de débat. Parce que ces choix doivent être des choix politiques. Cela veut dire : combien êtes-vous d'accord de sortir de votre porte-monnaie pour traiter votre prochain, votre proche ou votre lointain ?

Question : Le rationnement des soins n'est-il pas déjà une réalité à l'hôpital ?
JCC : Oui, je crois qu'il y a une illusion de croire qu'il y a une première période dans laquelle on peut rationaliser, c'est-à-dire s'organiser mieux pour faire la même chose en dépensant moins, et une deuxième période où, quand on a enlevé tout le gras, on attaque le maigre et là on rationne, c'est-à-dire qu'on ne fait pas des choses qui seraient utiles aux malades, soit implicitement en ne le disant pas ni aux malades ni à la société, soit explicitement et ça c'est une décision politique. Je crois qu'il y a une illusion de croire qu'il y a une période A et une période B. Je crois qu'actuellement on vit un mélange. On vit des efforts de rationalisation qui ne sont pas encore achevés, qu'on pense par exemple aux hôpitaux du Valais, où il y a un hôpital tous les dix kilomètres avec les mêmes services mais des niveaux inférieurs de qualité de soins par manque d'expérience des soignants et non par manque de compétences. Et maintenant il va y avoir trois hôpitaux. Les Valaisans ont mis 15 ans pour y arriver en se tapant dessus. Cela, c'est la rationalisation. Mais ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas de rationnement dans ce pays. Les deux se mélangent. Et moi je peux vous assurer qu'il y a du rationnement dans ce pays, car je le vis dans mon domaine. Il y a plusieurs journées par année, presque une par mois, où il n'y a plus un seul lit de soins intensifs libre dans toute la Suisse romande. Donc il y a des gens qui restent aux urgences et leurs chances de survie sont diminuées parce que les urgences ne sont pas équipées pour prendre en charge ces personnes. C'est du rationnement pur et dur. Donc il y a coexistence entre le rationnement et la rationalisation. Alors l'assureur peut-être me dira : "rationalisez et vous supprimerez le rationnement". Mais je ne suis pas sûr, parce qu'il me semble que ça n'est pas forcément bien de supprimer le rationnement dans la mesure où c'est une décision démocratique. Si vous décidez que vous préférez payer moins de primes avec un peu plus de casse, et si c'est une décision démocratique, il n'y a pas de problème. Là où il y a problème, c'est quand on fait la casse mais que personne ne le sait, qu'il n'y a que nous qui le sachions.

JPD : En rationalisant, on arrivera à beaucoup moins rationner. Il y a d'énormes efforts à faire. En particulier, on a beaucoup trop d'hôpitaux. Et on vient de parler de l'exemple valaisan, et c'est vrai que c'est dommage qu'il arrive si tard. Dans le canton de Vaud, on peut en citer beaucoup, et c’est justement parfois une question de choix de la part de la population. Je veux prendre un exemple dans le canton de Vaud, c'est la suppression de la maternité d'Aubonne. On a voulu supprimer cette maternité, on a tout entendu à ce sujet concernant tous les dangers que cette population allait courir. Et c'est au moment où on a dit à Aubonne : "écoutez, dans le fond, gardez votre maternité, mais il faut que ce soit la population du coin qui la paye et pas le reste du canton". Six mois après, il n'y avait plus de maternité.

PG : Dans les années soixante, j'ai élaboré les planifications hospitalières valaisannes et vaudoises, et durant cette dernière décennie du vingtième siècle, j'en ai fait dans quatre cantons différents. La rationalisation est évidente si on arrive à avoir des fusions d'hôpitaux, des regroupements, des reclassements. Mais c'est lent et il y a une résistance considérable de la population.

Question : L'explosion des coûts ne va-t-elle pas nous obliger à choisir qui on veut laisser mourir ou pas ?
GV : C'est, je crois, tout à fait vrai et tout à fait inéluctable, mais ce que je voudrais dire, c'est de ne pas charger le corps médical de cette décision. Vous, comme citoyen, un jour vous direz : "je ne peux plus payer, ça va pas, je ne veux pas renoncer à ma voiture, à mes vacances aux Caraïbes", etc. Cela suffit, il faut mettre un frein. C'est une décision démocratique et citoyenne, et pas une décision de technicien.

JPD : Je crois qu'effectivement le choix et le financement sont des choses qui sont étroitement liées. Mais il faut savoir justement quel choix on veut, à un moment donné. Il faudra savoir si on est pas d'accord de dépenser un peu plus pour sa santé, pour son confort de fin de vie, etc. par rapport à d'autres choix, comme la voiture. Le salon de l'auto est là comme explication tout à fait tangible de ces choix-là, et il y en a bien d'autres, au niveau vacances etc. A un moment donné il faut faire un choix, et c'est pour ça que je dis que c'est vrai que l'assurance maladie coûte cher. Elle coûte trop cher. Mais elle ne coûte pas plus cher que beaucoup d'autres choses. Et à un moment donné il faut savoir : est-ce que c'est mieux de mettre deux cent francs pour sa propre mécanique à deux pattes, plutôt que pour sa mécanique à quatre roues ?

JCC : Je voulais dire que ce futur qui nous inquiète, ce n'est pas du futur. Il est déjà là ce futur. On est déjà en train de faire des choix qui ont des conséquences vitales. Malheureusement, à mon sens, ce n'est pas très bien parce que les acteurs ne jouent pas les rôles qu'ils devraient jouer. C'est une sorte d'orchestre, le système de santé. Et chaque acteur devrait jouer sa partition, c'est-à-dire le saxophoniste ne devrait pas faire de l'orgue et le pianiste du violon. Le médecin, il est chargé de la micro allocation des ressources. Il voit le malade, il est avec le malade, il est l'avocat du malade, et c'est son job de défendre le malade. L'hôpital, il fait la méso allocation, l'hôpital devrait prendre ses responsabilités de façon explicite et dire : je développe la chirurgie à Genève, je fais des transplantations ou j'abandonne. Il devrait le dire. Cela, c'est la méso allocation, et puis l'Etat fait la macro allocation. Il décide s'il met tout dans les chars Centurion, ou je sais pas quoi et rien dans la santé. Mais c'est ça qui ne joue pas, à mon sens. C'est qu'il y a confusion des rôles, alors que chacun devrait jouer son rôle de façon explicite et démocratique. Alors tout le monde il est beau, tout le monde il est gentil, mais ce n'est pas comme ça que ça peut marcher. Tout le monde donne un rôle très important au médecin, l'assureur, mon collègue généraliste, tout le monde dit "non de bleu il faut des médecins, à toutes les étapes". A mon sens, il en faut beaucoup, mais pas partout. Et puis faites attention, il faut aimer vos médecins, parce que vous n'en aurez bientôt plus. Il y a 70 étudiants en médecine, à Genève, qui finissent leur final cette année, il y en avait 130 il y a deux ans. Vous n'aurez bientôt plus de médecins. Il y a des déserts médicaux en France, alors aimez-nous !

PG : Je crois qu'on exagère quand on parle d'explosion et de catastrophe à long terme. C'est évident qu'avec le vieillissement de la population, avec les progrès de la médecine, il va y avoir des dépenses qui augmenteront. Je crois que nous n'y couperons pas, ou alors il faudrait décider qu'on n'alloue pas plus que tant du produit intérieur brut à la santé. Mais alors ça poserait un problème éthique. Il est évident que des choix de type politique devront être faits, parce qu'inéluctablement nous aurons une charge supplémentaire. Mais n'oubliez pas, quand même, que notre société est beaucoup plus riche aujourd'hui qu'auparavant et que nous continuerons d'avoir une croissance économique. La reprise d'ailleurs a recommencé et on exagère beaucoup la stagnation économique actuelle. Donc le prélèvement continuera d'être important ; il a augmenté tout au long de ces dernières décennies, et il continuera d'augmenter…

Question : Les attentes des patients vis-à-vis de la médecine ne sont-elles pas immenses ?
GV : Oui ! Et je pense que c'est même un facteur extrêmement important d'augmentation des coûts. C'est sûr! Les patients, ils lisent les journaux, ils entendent la radio, ils voient des émissions de télévision, et puis ils entendent des choses merveilleuses. C'est fantastique, on passe une sonde, on peut déboucher une artère, on voit un petit bonhomme qui vit à l'intérieur du corps et tout ça. Et il y a des choses qui réellement sont étonnantes. Donc, le patient qui vient nous voir, il a envie d'obtenir ça. Et quand il a eu mal à la tête pendant six mois, il dit : "j'aimerais bien avoir un IRM, j'y ai droit, je paye pour". Donc il y a une tendance, certainement très importante, de la population à consommer de la médecine. Je ne veux pas accuser forcément le consommateur, parce que finalement nous sommes dans une société où tout nous pousse à la consommation dans tous les domaines. Et on vient nous demander de consommer davantage pour faire repartir l'économie. La consommation des ménages, c'est un facteur qui permet de sortir de la crise économique. Alors on consomme partout et on consomme aussi de la médecine. Et puis il y a encore un autre aspect. Moi qui suis depuis d'assez nombreuses années en pratique médicale, je suis frappé combien la société dans son ensemble a de plus en plus recours à la médecine. Ils nous arrivent de recevoir des téléphones un vendredi après-midi : "je dois vous voir, j'ai quitté mon travail ce matin à 10h parce que j'ai des diarrhées. Je sais bien me soigner, lundi j'irai au boulot, mais mon employeur veut un certificat de maladie". Et puis derrière l'employeur, il y a qui ? Il y a l'assureur perte de gain, qui a offert une assurance dès le premier jour, mais qui ne va pas payer s'il n'y a pas un certificat médical. Alors qu'en réalité on n'a pas besoin de moi. Alors qu'est-ce que je fais ? Si je veux vraiment être économe et que je connais très bien ce patient. Je vais lui dire : "je vous crois et je vous fais votre certificat pour un jour". On pourra m'accuser de complaisance. Mais si je veux bien faire mon travail, il faut que je le voie et donc que je facture une consultation. Et il y a d'autres exemples : les écoles qui demandent aussi des certificats. J'ai entendu que si l'élève manque trois jours, il faut un certificat médical. Dans toute la société bientôt plus rien ne pourra se faire sans recours à la médecine.

Question : Le domaine de la santé est-il un marché comme les autres ?
PG : Non, certainement pas. La concurrence est un élément de stimulation de l'économie de manière générale. Mais là, nous ne sommes pas dans un marché similaire à la vente en épicerie. Il y a là un discours qui est devenu vraiment idéologique dans notre société. Mais la concurrence existe entre les caisses, c'est un des aspects de la LAMal lorsqu'elle a été mise en place. Elle est certainement utile, mais elle est très limitée, car la différence de coûts entre les caisses par tête dépend essentiellement de la composition de la population, notamment dans sa structure d'âge et de sexe. En ce qui concerne la concurrence entre médecins et la concurrence entre hôpitaux, ce sont les consommateurs qui sont intéressés par une éventuelle concurrence. Mais est-ce que l'on va choisir d'aller chez un médecin plutôt que chez un autre, parce qu'il est moins cher ? Même réflexion pour les hôpitaux … Je crois que là il y a des illusions qui sont très fortes. Il n'y a pas de concurrence dans le marché de la santé. C'est une illusion dogmatique.

GV : J'ajouterai la chose suivante : quand je vais au salon de l'auto, je regarde les différentes marques, et je constate une réelle concurrence parce que je peux choisir. Comment est-ce qu'un patient peut choisir son médecin ? Il me téléphone à 10 heures du soir et il vient me voir, comment peut-il choisir son médecin ? Faudra-t-il pour une saine concurrence que je lui dise, "oui je vous ai examiné, vous avez ceci, et cela coûtera tant". Il me répond : "bon, écoutez, non je ne suis pas d'accord, je vais aller voir un de vos collègues". Il devrait faire ça pour une saine concurrence. Juste par ce petit exemple, je voudrais montrer ce qui est, pour nous médecins, une évidence. On ne peut pas, nous médecins, introduire les principes économiques de la concurrence dans notre métier.

JCC : Ce terme de concurrence m’horripile. Moi, cela me ferait très plaisir d’appauvrir les assurances par la concurrence entre les assurances, mais il ne faut pas mettre les malades en concurrence. Et j’ai l’impression que l'on veut établir la concurrence à tous les niveaux, notamment au niveau des malades, et ça c’est le cœur dur non négociable. Sur le plan éthique, on ne peut pas mettre les malades en concurrence, parce qu’on ne peut pas établir de concurrence entre des acteurs inégaux. Si vous avez la malchance d’avoir une maladie génétique, on ne peut pas vous mettre en concurrence avec quelqu’un qui est parfaitement sain. C’est le principe de la solidarité … La concurrence d’accord, mais choisissons les secteurs.

JPD : C’est vrai, que ce qui est le plus scandaleux, c’est quand on met des malades en concurrence. C'est inadmissible dans notre système. En revanche, on peut le faire à certains niveaux. On ne va pas aller dans les détails. Mais il y a des domaines où cela peut se faire, notamment au niveau des fournisseurs de soins. Et je pense en particulier aux hôpitaux. Dans le domaine hospitalier, on peut améliorer le fonctionnement du système par une vraie concurrence, une bonne gestion, comme cela doit se faire par ailleurs au niveau des assureurs, où c’est la gestion qui devrait aussi être mise en concurrence. On doit le faire, là où il y a de grosses économies à faire, parce que c’est le secteur qui coûte le plus cher. Et quand on veut faire des économies, ça ne sert à rien d’aller économiser des petits bouts de chandelles à gauche ou à droite, il faut aller là où cela fait mal.